¿Cuánto esperar?
Subluxación de la cabeza del radio: prono doloroso
Patología frecuente, suele producirse al tironear del brazo del niño.
Autor/a: Dres. Philippe Toupin; Martin Osmond, Rhonda Correll, Amy Plint.
Introducción
La subluxación de la cabeza del radio (SCR), prono doloroso o tirón del codo, es una de las lesiones más comunes de los de miembros superiores en niños y es causa frecuente de consulta en los servicios de guardia.
La lesión suele presentarse cuando una fuerza de tracción se aplica longitudinalmente y se prona el brazo.
Si bien es posible sufrir esta lesión hasta cerca de los 7 años, lo más común es que ocurra entre las edades de 1 y 3 años.
Los niños con SCR suelen reconocerse fácilmente por su presentación clínica y son rápidamente tratadas a través de una simple técnica de reducción que involucra pronación, supinación o ambas en el brazo afectado.
A pesar de la relativa facilidad del diagnóstico y tratamiento, es frecuente que los niños con este cuadro esperen varias horas en los servicios de guardia antes de ser sometidos a una reducción que toma sólo algunos minutos.
El objetivo de este estudio fue determinar los tiempos de espera que los niños con SCR experimentan en la guardia y describir las características y tratamientos aplicados.
El plan a largo plazo es investigar si los enfermeros pueden ser entrenados para identificar SCR y realizar la reducción con el fin de acortar el tiempo de espera en el servcio de guardia, en comparación con el tratamiento médico habitual.
Métodos
Estudio retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes evaluados en el servicio de guardia pediátrica con diagnóstico de SCR durante un período de 2 años en el Children''''''''s Hospital del Este de Ontario (CHEO), Ottawa, Canadá.
Se excluyeron pacientes con patología previa del codo o aquellos que presentaron fractura.
Para mejorar la precisión y minimizar las incoherencias en la revisión, el examen fue realizado por uno de los investigadores usando un formulario de resumen de datos para extraer las variables: edad, sexo, veces que asistió a la guardia, tiempo de la lesión, la historia de la SCR, mecanismo de lesión, brazo afectado, estudios realizados, tratamiento y recomendaciones de seguimiento. Un segundo investigador examinó las hojas de resumen de datos.
Diez por ciento de las planillas de recolección de datos fueron randomizadas y revisadas por otro sujeto entrenado para abstraer datos y evaluar el grado de acuerdo entre los dos evaluadores.
El análisis de datos se realizó mediante SPSS 14,0. Las variables se analizaron utilizando la estadística descriptiva y las frecuencias. Se calculó el índice de Kappa para determinar la confiabilidad de la toma de datos.
Resultados
Durante el período de estudio, hubo 546 pacientes con diagnóstico de SCR. Se identificaron 501 casos en 427 niños.
Del resto de los pacientes (n=45), el 55,6% presentó diagnóstico de luxación del codo, el 8,9% de fractura, 22,2% luxación y fractura; el 6,7% no presentaba clínica compatible, el 4,4% abandonaron la guardia sin ser evaluados por un médico, y 1 historia clínica no se encontró.
El promedio de edad fue de 2,4 años (rango 22 días a 9,7 años).
El 56,9% de los pacientes eran de sexo femenino. La mayoría de los niños tenía un tirón (62,8%) o caída (18,2%) como mecanismo de la lesión, y el codo izquierdo fue afectado con mayor frecuencia (61,8%).
El tiempo de espera en el servicio de guardia hasta la evaluación médica presentó una mediana de 1,3 horas (IQR 0,7-2,0), con 23,5% de espera de más de 2 horas y 6,9% mayor a 3 horas. La mediana de tiempo de espera hasta el alta fue de 1,7 horas (IQR 1,1-2,6), con 41,2% de más de 2 horas, 18,1% de más de 3 horas y 6,4% de más de 4 horas.
La gran mayoría de los pacientes con SCR (99,2%) se redujeron en la consulta de guardia.
Se realizó radiografía en la cuarta parte de los niños y en el 6,3% se observó derrame articular.
Al momento del alta 1,6% de los pacientes requirieron como tratamiento adicional un cabestrillo o una férula.
Se indicó seguimiento médico a 8 pacientes, 4 con su médico de familia y 4 con un cirujano ortopédico.
A cuatro niños no se les pudo reducir con éxito la SCR en la guardia y fueron dados de alta con una férula o un cabestrillo. Ninguno de los 4 regresaron a la guardia ni asistieron al control con el especialista. Tres de los 4 pacientes tenían radiografías normales y al cuarto no se le realizaron imágenes.
Discusión
Hasta el momento este es el mayor estudio de SCR publicado, y el primero que evaluó específicamente los tiempos de espera de los pacientes en la guardia.
El tiempo hasta el alta es mayor a 2 horas en casi la mitad de los niños, y con frecuencia es superior a 3 hs.
Aunque estudios anteriores han demostrado que los pacientes presentan un rango etario de 0,2 a 7 años, en este estudio se encontraron niños con edades comprendidas entre 22 días de vida y 9,7 años. La mayor incidencia de SCR se observó en pacientes de entre 1 y 2 años (35%). En forma similar a otros estudios, la mayoría de los niños evaluados presentó un tirón (62,8%) o caída (18,2%) como mecanismo de lesión.
Prácticamente todos los casos se resolvieron exitosamente en la guardia del hospital (99,2%).
De los casos identificados el 15,8% se había reducido espontáneamente antes de la evaluación médica.
Cuando el niño requirió reducción, un solo intento por parte del médico fue suficiente en el 89,6% de los casos. Otros series publicadas encontraron porcentajes similares.
Estos resultados demuestran que la mayoría de las SCR son fácilmente reducidas en el servicio de guardia.
En este estudio se demostró que los niños que consultan en la guardia con SCR frecuentemente tienen una larga espera antes del tratamiento y el alta (41,2% demoró mas de 2 horas).
Una vez evaluado por un médico, la mediana de tiempo transcurrido hasta el alta fue 24 de minutos.
En los servicios de guardia que usan escalas para seleccionar a los pacientes ,los niños con SCR se clasifica como "menos urgentes", a menos que presenten dolor, por lo cual, suelen esperar largos períodos a pesar de la relativa facilidad y rapidez del diagnóstico y el tratamiento.
Los autores consideran que puede haber una oportunidad para mejorar los tiempos de espera para los pacientes con LCR mediante la formación de personal de enfermería para reconocer y tratar la patología poco después de la presentación en el servicio de guardia, y tienen la intención de continuar con la iniciativa de esta investigación.
Si bien aún no ha sido publicado ningún estudio que evalúe el éxito del tratamiento realizado por enfermeros, hay muchas razones para creer que esto sería posible. De hecho se conoce que al menos en dos hospitales infantiles australianos la reducción de la SCR es realizada por enfermeros luego de de su presentación en la guardia.
Además se enseña a los padres la manera de reducir una SCR en el hogar en caso de que se repitiera en el futuro.
Por otra parte, la satisfacción de los pacientes parece no presentar cambios o mejoría de la atención para lesiones menores cuando es proporcionada por enfermeros de práctica en lugar de médicos.
Si bien son muchos los factores asociados, el inicio precoz del tratamiento y los menores tiempos de espera se correlacionan con mayor satisfacción del paciente y sus padres.
Sin embargo antes de la adopción de un cambio en la práctica, es indispensable realizar un estudio prospectivo destinado a evaluar si los enfermeros pueden diagnosticar con éxito la reducción de una SCR con seguridad.
En el servicio de guardia, con una historia convincente y un típico examen físico, las radiografías no son necesarias para diagnosticar o manejar un paciente con este diagnóstico.
La literatura médica indica que el número de pacientes con SCR que son evaluados radiográficamente varía entre 24% y 61% .
En este estudio, el 26% de los pacientes fueron sometidos a imágenes, con sólo un pequeño número (n = 8) de hallazgos patológicos.
Limitaciones
Debido a la metodología retrospectiva, la información extraída de las historias clínicas fue limitado por falta o datos incompletos en algunos casos. Otra limitación es que sólo se describen las circunstancias que existen en una institución. Aunque los resultados son consistentes con la literatura, los tiempos de espera de pacientes con SCR no han sido previamente estudiados y pueden variar institucionalmente.
Conclusión
Este gran estudio demuestra que los niños con SCR frecuentemente sufren largas esperas en el servicio de guardia antes del manejo médico y la reducción.
La mayoría presentan un tirón como mecanismo de lesión y son tratados con éxito con un solo intento de reducción por parte del médico. Los datos recogidos de este estudio ayudarán en la planificación y ejecución de un estudio prospectivo para acortar los tiempos de espera en la guardia de los pacientes con SCR.
Comentario
La SCR o prono doloroso es una patología frecuente en la infancia temprana, suele resolverse con facilidad en la guardia pediátrica en el primer intento médico a través de maniobras sencillas. Son pocos los niños que requieren evaluación por especialistas en ortopedia o seguimiento especial.
El brazo izquierdo es el más frecuentemente afectado y con ligero predominio en el sexo femenino.
A pesar de tratarse de una patología que se resuelve en pocos minutos, los autores del trabajo llaman a la reflexión sobre el exagerado tiempo que los pacientes esperan en la sala de guardia, a lo que vale la pena agregar el riesgo de exposición a enfermedades infectocontagiosas. Por lo que proponen el entrenamiento del personal de enfermería en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con SCR, lo que conduciría a la rápida selección y pronta resolución.
Si bien aún no se han publicado trabajos al respecto, es una iniciativa alentadora para resolver rápidamente esta patología habitual que aqueja a los niños y preocupa a los padres.