El “cross-linking” de cornea es una nueva técnica para incrementar la estabilidad mecánica y bioquímica del tejido estromal. Hasta ahora, está indicado únicamente en procesos de destrucción o adelgazamiento del tejido de la córnea como queratocono y degeneración marginal pelúcida, queractasia iatrogénica posterior a LASIK. El objetivo de este tratamiento es crear uniones químicas adicionales dentro del estroma corneal mediante fotopolimerización en el estroma anterior, minimizando a la vez la exposición de las estructuras que rodean el ojo. Dado que los rayos UV causan efecto únicamente al ser absorbidos, debe diseñarse el tratamiento de manera que la mayor cantidad de irradiación posible sea absorbida por el tejido estromal de la córnea. Esto se logra con una longitud de onda de 370nm, que corresponde a la absorción máxima del cromóforo de riboflavina. La riboflavina actúa como fotomediador, creando radicales libres que inducen nuevas uniones químicas. El proceso fotoquímico puede observarse en el siguiente esquema el esquema.
Esquema de la reacción fotoquímica del “cross-linking” del colágeno causado por la producción de radicales de oxígeno con riboflavina y rayos UVA que inducen un cambio al final de un grupo amino. Luego, estos grupos reactivos pueden formar nuevas uniones covalentes.
En el presente estudio se compararon los parámetros físicos y clínicos del tratamiento del actual procedimiento de la técnica “cross-linking” con las pautas de seguridad aceptadas. Se debe prestar especial atención a dos mecanismos potencialmente dañinos: La irradiación UV sola y la acción de los radicales libres inducidos fotoquímicamente (daño fotoquímico).
La exposición a luz UV puede inducir fotoqueratitis en la córnea, catarata en el cristalino y daño térmico o fotoquímico en la retina. Además, los radicales libres y agentes oxidantes liberados durante la exposición de los tejidos de la córnea empapados en riboflavina también pueden representar un riesgo fotoquímico para las estructuras del segmento anterior.
Se pueden obtener importantes beneficios del tratamiento “cross-linking”, pueden estabilizarse e inclusive mejorarse desórdenes de la córnea que deterioran significativamente la función visual. En muchos casos, el transplante de córnea es la única alternativa al “cross-linking” con riboflavina –UV. Los primeros resultados del “cross-linking” en ojos con queratocono mostraron la detención del mismo hasta 3 y 5 años después del tratamiento. Otra indicación es el ablandamiento de la córnea, ya que el colágeno sometido a “cross-linking” parece más resistente a las proteinazas.
Las células que están más expuestas a sufrir daño por los rayos UV o por los radicales libres son las del endotelio corneal, ya que se encuentran adyacentes al estroma, estas células en una córnea humana normal tienen poca capacidad regenerativa. Sin embargo, debido al efecto escudo de la riboflavina, la radiación UV aplicada a la altura del endotelio es al menos un factor de riesgo dos veces menor que el umbral aceptado. Estas consideraciones son hasta ahora experimentales y en modelos animales, pueden existir diferencias para el ojo humano. Por otro lado, existen estudios que no han detectado signos patológicos de daño endotelial mediante microscopía confocal, en pocos ojos con queratocono tratados con “cross-linking”.
Los queratocitos se ven expuestos a radicales libres y rayos UV durante el tratamiento. En experimentos animales, se demostró que los queratocitos presentan muerte celular hasta los 350 μm de profundidad. A los seis meses, el área vuelve a poblarse, en contraposición a lo que ocurre con las células endoteliales, los queratocitos pueden reproducirse. La pérdida de células en el estroma corneal no es considerada crítica y también se ha reportado luego de queratectomía, LASIK y abrasión de córnea. Se recomienda la realización de estudios con microscopías confocales a largo plazo, para verificar la repoblación de queratocitos, especialmente en casos de “cross-linking” para tratar queratectasia iatrogénica posterior a LASIK.
Todas las consideraciones de seguridad están hechas teniendo en cuenta una irradiación homogénea, sin puntos calientes, debe asegurarse que la fuente de radiación sea perfectamente homogénea.
Aunque solo 10% de la luz UV penetra la córnea y puede interactuar con el humor acuoso que contiene una pequeña concentración de riboflavina, existe una posibilidad mínima de crear radicales libres en la cámara anterior. Por otro lado, el humor acuoso posee una alta concentración de ascorbato para contrarrestar los radicales libres.
En síntesis, para que la técnica de “cross-linking” sea segura debe respetarse el siguiente criterio: 1) debe retirarse el epitelio para facilitar la difusión de la riboflavina dentro del estroma corneal; 2) debe aplicarse una solución de riboflavina 0,1% durante por lo menos 30 minutos antes de la exposición a UV (durante la exposición, la riboflavina sirve como fotosensibilizador y bloqueador de UV); 3) la radiación UV de 3mW/cm2 y una longitud de onda de 370 nm debe ser homogénea y 4) la córnea debe tener un grosor mínimo de 400 μm para proteger al endotelio. No habrá daños en el endotelio, el cristalino o la retina si se sigue este criterio.
Conclusiones:
Luego del “cross-linking” de córnea, el estroma pierde queratocitos hasta una profundidad de 300 μm. La recuperación de queratocitos en esta área lleva hasta seis meses. Mientras la córnea tratada tenga un mínimo grosor de 400 μm, el endotelio corneal no se verá dañado, ni tampoco estructuras más profundas como el cristalino y la retina. La fuente de luz debe emitir una radiación homogénea, evitándose puntos calientes.