Según algunos trabajos publicados los problemas de sexualidad femenina son frecuentes, sin embargo datos sobre “prevalencia” de estas condiciones son bastante variables, se mencionan reportes de disfunciones sexuales en una proporción de un 10 y 51% de las mujeres que fueron evaluadas. La mayoría de la información que se dispone proviene de cuestionarios realizados a poblaciones muy heterogéneas, ya sea en relación a sus culturas (un cuestionario americano multi-étnico a 2400 mujeres), o por la etapa de la vida (cuestionario a 979 mujeres británicas con edades entre 18 y 71 años), lo cual genera información válida para generar hipótesis y pero no suficiente como para obtener conclusiones, ya que por ejemplo la amplitud en el rango de la prevalencia hallada para estos problemas es demasiado extensa.
Por otro lado, con el tiempo ha cambiado la forma de entender el proceso de la respuesta sexual y ya no se remiten únicamente a las fases clásicas (deseo, excitación, orgasmo y resolución), reconociendo superposición entre ellas y variaciones en su secuencia.
En nuestra práctica médica el abordaje de la sexualidad resulta, a priori, complicado para los médicos. Al repasar la bibliografía no resulta clara la clasificación y definición de los desordenes sexuales, y se sugieren aspectos que deben ser tenidos en cuenta en la evaluación tanto personal como de la pareja. También las conductas o tratamiento son controvertidas en su eficacia, por lo menos desde la perspectiva del médico y la expectativa de la resolución del problema. La bibliografía propone tratamientos farmacológicos de cuestionada y parcial eficacia, abordajes psicoterapéuticos entre ellos el psicoanálisis y las terapias conductistas, de las cuales concluyen en diferencias de respuesta terapéutica con tendencia a obtener mejores resultados de la última mencionada.
Por otro lado da la impresión que se están valorando resultados o midiendo respuestas terapéuticas de líneas de trabajo que tienen paradigmas y marcos teóricos diferentes.
Y, después de haber buscado información sobre sexualidad femenina surgieron en el grupo de trabajo algunos interrogantes como: identificar cuándo representa un problema que merezca la intervención del medico? , si se debería , en el marco de la consulta del control periódico de salud indagar sobre este tema y si así fuera cómo hacerlo? Cómo se pueden clasificar los desórdenes? Y finalmente, cuáles serían las propuestas terapéuticas o pautas de derivación?
Para responderlas pedimos ayuda al grupo de trabajo de Salud Mental, quienes gentilmente han trabajado para responder nuestras inquietudes.
¿Cuándo la sexualidad es un problema que merece la intervención del médico de familia?
1.- Cuando la paciente lo refiere como un problema, es decir, si es un motivo de consulta.
2.- Cuando la paciente refiere sintomatología no relacionada con un problema sexual, pero el médico interpreta como un indicio, consecuencia o expresión de un conflicto o patología en el área de la sexualidad.
3.- Cuando el problema referido genera conflictos conyugales, aún cuando el origen de estos conflictos no esté directamente relacionado con la sexualidad. Es decir, hay conflictos conyugales cuyo origen es la sexualidad pero que se expresan como peleas, discusiones, alejamiento, etc. sin relación específica con la sexualidad aparentemente. También cuando aparecen dificultades de relación, falta de conexión con el otro, falta de comunicación que generan dificultades sexuales en la pareja.
4.- Cuando es consecuencia de la relación conyugal, por ejemplo, si el esposo es agresivo la respuesta sexual de la mujer podrá ser la frigidez; si el esposo sufre de eyaculación precoz, su esposa puede perder el deseo sexual.
¿Esta indicado el screening de sexualidad en el control de salud en las pacientes asintomáticas, es decir que no refieren dificultades en esa área?
Al ser un área de intimidad la indagación acerca de la sexualidad estará indicada cuando la relación médico paciente se haya establecido. Una vez que se afianzó dicha relación lo cual consideramos de fundamental importancia para abordar este tema, lo que lleve a abordarlo dependerá de cada caso en particular.
Puede ser que la paciente lo traiga como problema o que el médico sospeche alguna dificultad en esa área y por eso se abra el espacio. O que sin sospechar dificultad y en el contexto de saber más acerca de la paciente el médico haga preguntas abiertas que le permitan ir creando el espacio necesario para abordar cualquier tema íntimo. Esto permitirá que si la paciente quiere preguntar algo o contar algo relacionado a su sexualidad, sepa que el médico puede escucharla, orientarla o ayudarla. De querer el médico indagar acerca de esta área, se recomienda abordarlo con preguntas abiertas, por ejemplo en una paciente donde uno sospecha problemas de pareja o depresión en la paciente, el médico ente otras preguntas podría decir; ¿y qué tal la sexualidad?
Como abriendo un espacio que debe ser transitado por el paciente.
Prejuicios o mitos generalizados compartidos por pacientes y médicos en relación a la sexualidad.
¿Es patológica la estimulación clitoridiana tanto para lograr una excitación adecuada o como forma de alcanzar el orgasmo, junto con la penetración?
En absoluto, forma parte de la sexualidad normal.
¿La relación sexual “normal” implica alcanzar el orgasmo simultáneamente?
No, generalmente esta ideología trae problemas, el esperar al otro puede hacer que disminuya la excitación. También puede traer sentimientos de culpa o de fracaso si el ideal imperante para la pareja es el orgasmo simultáneo.
¿En la relación sexual, las fantasías sexuales son expresión de conflicto o patología?
El “uso” de fantasías explicitadas o no, no es patológico ni indicador de conflicto. Cada pareja arma sus acuerdos en materia sexual, las condiciones eróticas de la pareja se validan entre ellos.
No puede considerarse patológico, siempre y cuando sean compartidas y no implique el sufrimiento de uno de ellos.
En relación al embarazo:
Es frecuente en algunas personas la idea de que se deben suspender o restringir las relaciones sexuales durante el embarazo, esto en realidad es un mito, producto de la fantasía de que se pueda dañar al bebé dentro de la panza o de vivir al bebé como un intruso que observa la sexualidad de sus padres.
La impotencia en el varón:
Muchas veces es significada durante este período como consecuencia de no ser sexualmente atractiva para el hombre, generando sentimientos de desvalorización en la mujer que se ve y siente “panzona”, o gorda. La impotencia no tiene que ver con el hecho de ser sexualmente atractiva, por lo menos en el sentido físico. La mujer puede no ser sexualmente atractiva y tener que ver con la impotencia de su pareja si se muestra agresiva, exigente y/o descalificadora con su compañero, pero esto en cualquier período de la vida.
En relación a la clasificación de las disfunciones sexuales en la mujer podríamos hacerlo de esta manera:
1.- Falta de deseo o apetito sexual.
2.- Se alcanza cierto grado de excitación y sensaciones placenteras pero luego disminuyen y desaparece.
3.- Se alcanza una buena excitación y sensaciones placenteras, pero no se llega al orgasmo.
4.- Se siente displacer (dispareunia).
Desde un punto de vista taxonómico la gravedad sería mayor en 1y menor en 3 estando la 2 en el medio. Desde nuestro punto de vista no veríamos grandes diferencias ya que todas estas disfunciones deberían ser abordadas en profundidad por un profesional de la salud . En este caso el MF puede hacer el diagnóstico y mostrarle a la paciente si no lo veía como un problema (por Ej. por su represión, porque pertenece a una generación donde el goce de la mujer era algo de lo que no se hablaba, etc.) que tal vez lo sea y que por eso sufra, se puede hacer una entrevista de pareja para conocer que compromiso hay del parte del marido/novio, etc. Ver que piensa, entender que esto que pasa muy probablemente sea algo de los dos, es decir que es un problema de la pareja, pero de ahí en más el tratamiento de dicha disfunción 1,2 y 3 (y 4) debería adecuarse al problema en cuestión, algunos aspectos pueden ser abordados por el médico de familia, en situaciones particulares es necesario recurrir a ayuda de especialistas en psicopatología o sexología.
Hay que recordar que algunas drogas como los antidepresivos pueden interferir en el deseo sexual, y si bien no se aconseja, para no sensibilizar a la paciente decírselo antes de que lo tome si es conveniente interrogar en la primera cita de control de medicación, acerca de si apareció este efecto adverso.
Agradecemos la colaboración del grupo de Salud Mental