CONSIDERACIONES PARA ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANALGÉSICA
Independientemente de la elección de la técnica, se debe considerar algunos aspectos a tomarse en cuanta antes de decidir iniciar analgesia de labor de parto
La elección de la técnica y la indicación, debe ser fruto de un minucioso proceso de estudio de las características de la paciente, antecedentes, consideraciones obstétricas relacionadas con el momento de la labor, disponibilidades y experiencia del obstetra. Se fundamenta en la anamnesis, estado físico, deseos y expectativa de la paciente.
La analgesia ideal es aquella que alivie adecuadamente el dolor, sin interferir con la evolución del trabajo del parto, no cause efectos indeseables sobre la madre o el feto y que sea de fácil control y previsión.

• Que no produzca depresión de ningún sistema de la madre y el producto.
• Que no modifique el curso de una labor instaurada, en lo referente al progreso desde el punto de vista obstétrico.
• Que los medicamentos no atraviesen la barrera útero placentaria.
• Respetar el criterio y decisiones de la madre.
• Evitar la hipotensión .colocando la paciente en decúbito lateral izquierdo.
• Aumentar la fracción inspirada de oxígeno.
• Suficiente y correcta administración de líquidos y electrolitos durante el trabajo del parto.
• Evitar el uso de soluciones glucosadas, pues esta administradas en grandes cantidades puede ocasionar hipoglucemia en le RN.
• Administración por vía oral de antiácidos y bloqueadores de receptores H2 por vía parenteral. No existe un método ideal de analgesia.

POSIBILIDADES DE ANALGESIA

METODOS EDUCATIVOS
Dentro de estos se encuentran los métodos psicológicos propuestos por Dick Read (1930) y Fernand Lamaze 36, cuyo fundamento radica en el temor, la ansiedad e incertidumbre que siente la madre especialmente la primeriza, por lo que constituye la experiencia del primer niño, o la experiencia placentera o desagradable de la multípara.
El método enfatiza en la necesidad de educación y conocimiento del proceso para reducir la ansiedad 21 26 La presencia del padre puede ser un apoyo a la madre en determinadas circunstancias . El contacto inmediato físico y emocional de la madre con el niño se considera en la técnica. Es reconocido que estos métodos tiene un buen resultado en las etapas iniciales de la labor, pero cuando la intensidad del dolor se incrementa, generalmente se requiere otras técnicas de alivio. 36

METODOS NO FARMACOLÓGICOS
Son técnicas que requieren la preparación previa y personal especialmente entrenado, tiene limitaciones y requiere gran colaboración de la paciente, lo cual en determinado momento
se vuelve difícil de conseguir. El factor cultural es crucial.
Técnicas como la hipnosis y la acupuntura como mecanismos de biofeedback, tienen resultados limitados.

ACUPUNTURA Y TENS
Es desconocido el mecanismo de acción de la acupuntura, pero se cree que esta Se fundamenta en principios demostrados, basados en la teoría de las compuertas del Melzak y Wall. La colocación de las agujas y los estímulos eléctricos en los sitios por donde hay mayor número de fibras mielinizadas de grueso calibre conlleva una estimulación de las fibras inhibidoras del dolor.
Presenta como ventajas, el no recurrir a fármacos con efectos secundarios sobre la madre y el feto, evitar el riesgo de aspiración y alteraciones de los sistemas cardiorrespiratorios del niño y el feto. En contraposición se describe un éxito moderado del 44% 31 con posibilidades de infección e inmovilidad de la madre.
HIPNOSIS: Es muy poco utilizada, quizá por asuntos relacionados con la poca difusión, comprensión de las técnicas y la escasa disponibilidad de personal entrenado.

ANALGESIA SISTEMICA

OPIOIDES
Los opioides pueden utilizarse en la labor de parto, pero son de amplia difusión en la analgesia postoperatoria. La morfina, meperidina, fentanyl y sufentanil, son los más utilizados, generalmente producen buen nivel de analgesia, sin depresión respiratoria en la madre ni en el neonato, cuando son administrados a la vena o al músculo. Dentro de los efectos indeseables, se incluye la nausea y el vómito, la hipotensión ortostática, disminución del tránsito intestinal, somnoliencia, que en ocasiones puede volver no colaboradora a la madre.

MEPERIDINA:
Meperidina 25 –50 mg IV (50-150 mg IM) son administrados tempranamente durante la labor y usualmente es evitada antes del parto. Provoca efectos maternos como nausea, vomito motilidad gástrica disminuida y depresión respiratoria y complicaciones fetales relacionadas con depresión respiratoria, depresión del sistema nerviosos central alteraciones en la regulación de la temperatura corporal, estos efectos suelen ser más frecuentes cuando se usa la vía IV. Por la vía IV aparecen los efectos analgésicos en 5 a 10 minutos y por la vía IM después de 40 a 50 minutos, la duración del efecto analgésico es de 3 a4 horas. Se puede recurrir al método de administración por bombas PCA con lo cual se disminuye los requerimientos del fármaco. Si se administra naloxona 0,01 mg/Kg puede contrarrestar los efectos de los narcóticos.
Al atravesar la barrera uteroplacentaria, produce acidosis respiratoria por hipoventilación, cambios neurocondutuales en el recién nacido causado posiblemente por acción de su metabolito la normeperidina cuya vida media es prolongada
(60 horas)

TRAMADOL:
El clorhidrato de tramadol, un opioide atípico, por tener estructura molecular similar a la morfina, con afinidad débil por los receptores mu, y un mecanismo adicional analgésico mediado por monoaminas, exento de algunos de los efectos secundarios de los opioides típicos, con un poder analgésico entre la codeína y la morfina, se viene utilizando en distintos centros como analgesia sistémica en la labor de parto.
Desde 1970 algunos trabajos han comparado sus efectos con la meperidina, y la morfina, y han determiando que los efectos analgésicos son comparables, con inferior nivel de efectos indeseables en madres y neonatos. Los porcentajes de madres que no tuvieron alivio eficaz fue similar con las tres drogas.
Otro estudio aleatorio, doble ciego en mujeres tratadas con 50, 100 mg de tramadol y 75 mg de petidine, resultó que la dosis de 50 mg de tramadol fue ineficaz y que las dosis de 75 mg de petidine y 100 mg de tramadol fueron similares en el alivio, un 70 % de pacientes tratadas con tramadol no presentaron efectos adversos en comparación con solamente
27 % de las tratadas con petidine. La frecuencia respiratoria del neonato fue menor en el grupo de petidine.
Dosis mayores de petidine (100 mg) fueron superiores en nivel de analgesia que 100 mg de tramadol, pero los efectos secundarios también fueron mayores tanto en la madre como en el feto, principalmente relativo a una reducción de la frecuencia respiratoria .La incidencia de nausea y vómito fue similar en los dos grupos de pacientes.
En nuestro país se realizó un estudio comparativo de tramadol Vs meperidina en 1987 33 mediante el estudio de dos grupos de 30 pacientes al azar, uno que recibía 50 mg de meperidina y otro 50 mg de tramadol por vía IM. Valorando el nivel de analgesia , efectos indeseables en la madre y el puntaje de APGAR en el feto, encontrándose que el efecto
de los dos analgésicos es similar a los 10-20 minutos pero superior el del tramdol a los 30 –45 minutos p=0,005., sin diferencias estadísticas en la presentación de efectos en
la madre y el feto.
Un estudio de tramdol IM vs. Bupivacaina Peridural en analgesia de labor de parto, demostró que en el inicio , ambas técnicas demostraron reducción de la intensidad del dolor
sin diferencias estadísticas , tampoco en los resultados neonatales concluyendo que 100 mg de tramadol IM produce analgesia efectiva equiparable a la alcanzada con bupivacaina epidural 8 ml al 0,125 %. 34
Otro estudio abierto con casos control en 100 pacientes nulíparas y multíparas demostró que la administración de 100 mg de tramadol IM, evaluando el nivel de analgesia y los efectos sobre la madre y el feto, demostró ser eficaz estadísticamente en la reducción del dolor de moderado a leve (p<0,05) 35

NALBUFINA Y BUTORFANOL
Son opioides agonistas-antagonistas, cruzan la barrera placentaria, la nalbufina deprime la respiración de la madre y tiene efecto sedante, la dosis recomendada es 10 a 20 mg IV.
Cada 4 horas.

KETAMINA
Suele administrarse a la madre por vía IV, el momento del expulsivo, produce un estado disociativo de analgesia intensa, a dosis de 1 mg/Kg, no es recomendable en la primera etapa del parto.

ANALGESIA REGIONAL

OPIOIDES EPIDURALES:
Desde el inicio de la utilización de los opioides peridurales, se demostró que estos eran eficaces en el alivio del dolor de la primera etapa del parto, que causaban prurito nausea, vómito y retención urinaria, pero que eran insuficientes en la segunda etapa del parto.
En la actualidad se asocia con frecuencia los opioides epidurales o espinales, al anestésico local, con lo cual se reduce las cantidades necesarias de anestésico, los efectos son mínimos y la analgesia es prolongada. Los opioides que son más liposolubles (fentanil, sufentanil, meperidina) , se difunde más rápidamente al SNC y tienen una más rápida metabolización, por lo tanto un efecto más rápido pero más corto.
La morfina, menos liposoluble que los anteriores, permanece más tiempo en el espacio epidural, la analgesia es más prolongada, el inicio más tardío y la eliminación más lenta.
Fentanyl 50-100 ug, epidural
Inicio a los 5-10 minutos.
Duración 60- 140 minutos
Sufentanil 10-20 ucg epidural.
Analgesia 1 hora
Morfina subaracnoidea 0,25 mg
Morfina epidural: 1-2 mg
Inicio en 30 minutos
Duración 24 horas

El fentanyl a dosis de 50-100 ug epidural es el más utilizado, por sus características de liposolubilidad, inicio rápido y efecto limitado, que lo hace de mejor control y más seguro que la morfina .Con niveles plasmáticos fetales bajos. La combinación de los opioides con anestésicos locales mejora notablemente su eficacia consiguiendo una reducción de la
dosis de unos y otros, y nulos o mínimos efectos secundarios de los dos. 27

ANESTESICOS INHALATORIOS
En el pasado era muy difundido el uso de óxido nitroso con oxígeno administrado a la paciente en la labor de parto, para reducir la intensidad de su dolor. En la actualidad, prácticamente ha caído en desuso, por el advenimiento de mejores y más seguras técnicas y fármacos analgésicos. Requiere de un adecuado entrenamiento y colaboración de la paciente, existe un mayor riesgo evidente de complicaciones graves.

INFILTRACIÓN LOCAL DEL PERINE
Generalmente utilizada para la episiotomía, mediante el uso de anestésicos locales, solo ayuda en la etapa de expulsivo.

BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO
Se ha mencionado antes que la inervación del periné y diafragma pélvico, tiene como inervación fundamental, los nervios pudendos, ramas del plexo sacrocoxigeo. Estos pueden ser localizados digitalmente en la pared interna de las tuberosidades isquiáticas, en las paredes de la pelvis, generalmente es una maniobra realizada por el obstetra por vía transvaginal o transglutea, Debe realizarse en el momento previo a la ocupación de la presentación del estrecho inferior. Se asocia con complicaciones de absorción del anestésico y toxicidad sistémica.

BLOQUEO EN SILLA DE MONTAR
Es un bloqueo anestésicos segmentario conseguido gracias a la hiperbaricidad del anestésico, al mantener a la paciente en posición sentada por un lapso mayor al habitual luego del bloqueo subaracnoideo. El bloqueo de la zona perineal es útil en la segunda etapa del parto pero se asocia a mayor incidencia de aplicación de fórceps

BLOQUEO EPIDURAL
Es el método más adecuado de bloquear la transmisión del dolor una vez que se ha establecido plenamente la labor de parto. El acceso al espacio epidural por la región lumbar, permite, mediante la elección de los volúmenes y concentraciones adecuadas de anestésico interferir con la transmisión del dolor en la primera y segunda etapa.
Con bupivacaina se recomienda una concentración del 0,125 al 0,0625% 10 a 12 ml y con lidocaina al 0,5% en volúmenes entre 8 y 12 ml.
Con estas dosis iniciales se obtiene adecuado alivio por aproximadamente una hora, lo que obliga a un control cercano y vigilancia, para repetir la dosis con intervalos de entre 60 a 90 minutos. O instaurar una infusión continua. Se la asocia con prolongación de la labor y riesgo de corioamnionitis. Está contraindicada en fiebre, enfermedad preexistente
del SNC hipertensión severa, hipotensión, hipovolemia y coagulopatía.
La adición de fentanyl con bupivacaina ,con dosis inicial de 10 ml que contenga 50 ug de fentanyl más bupivacaina al 0,125% o 0,0625% , seguido de una infusión de 8 a 10 ml- /hora de la misma concentración de bupivacaina con epinefrina al 1:200.000 más 1 a 2 ug de fentany .23 24

ANALGESIA ESPINAL PARA LA LABOR DE PARTO
Los OPIOIDES están indicados en la etapa temprana de la labor, tiene la ventaja de un rápido inicio, sin efectos cardiovasculares, sin bloqueo motor y pocos efectos colaterales como prurito, nausea, vómito. Se pueden revertir los efectos indeseables con naloxona, 0,04 mg IV. O nalbufina 5 mg IV. Los opioides solos no proveen buena analgesia para el parto el momento del nacimiento del niño, por lo que se recomienda complementarlo con bloqueos pudendos o paracervicales 22

DROGAS USADAS PARA LA ANALGESIA DE LA LABOR Y PARTO POR VIA EPIDURAL
DOSIS DE CARGA INICIAL
BUPIVACAINA 0,25% 10 ml
BUPIVACAINA 0,125 % MÁS FENTANYL 1 ug /ml
(10ml)
Infusión continua: 10-12 ml h
Bupivacaina 0,0625 más fentanyl 1-2 ug /ml
Para la episiotomía y el expulsivo
Lidocaina 1% 5-10 ml.

TOXICIDAD DE LOS AGENTES ANESTESICOS
Moderadas concentraciones causa alteraciones del estado de conciencia y convulsiones, puede llegar al coma. Arritmias, bloqueo AV fibrilación ventricular.