Claudio Savoia
Fueron creados para curar y salvar vidas, pero también pueden perjudicarlas, y en casos extremos hasta llevárselas. Por una equivocación con el nombre o la dosis recomendada, una mala lectura de la receta por parte de la enfermera o el farmacéutico, el olvido de tomar una pastilla o el que lleva a tomar dos veces la misma, los remedios pueden convertirse en peligrosos enemigos agazapados en la inocente oscuridad de un botiquín.
Los errores de medicación son estudiados en el mundo como fallas en la prescripción, transcripción, despacho y administración de cualquier remedio, y varios países están dedicando muchos esfuerzos y dinero para identificarlos y prevenirlos. En Estados Unidos, por ejemplo, un flamante informe dice que cada año ocurren cerca de un millón y medio de errores, con un costo de 3.500 millones de dólares (ver página 35). En Argentina no hay ningún programa oficial para reportarlos ni plan para evitarlos. Pero dos estudios realizados en hospitales públicos estiman que en dos de cada diez indicaciones farmacológicas hay errores.
Aunque suene extraño, en lo que parece un simple trámite —recibir la orden de usar un remedio, comprarlo y tomarlo— hay decenas de pequeñas acciones que pueden atentar contra el éxito del tratamiento. Los errores de medicación pueden ocurrir porque el médico equivocó el remedio, la dosis o la vía de administración; porque su orden fue correcta pero una enfermera o farmacéutico la malinterpretó o la incumplió; porque fue mal aplicado; porque se tomó por más o menos tiempo que el debido; y muchas otras fallas posibles que reducen lo que la medicina llama "seguridad del paciente".
Zulma Ortiz integra el Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina y es considerada una pionera en el estudio de los errores médicos y de medicación. "Comenzamos a trabajar en este tema en el 2001, y en el 2003 lanzamos un programa de cinco años de duración, desde un enfoque educativo y organizado en cuatro áreas: cultura organizacional, sistemas de información y vigilancia para el error, prácticas para la seguridad y capacitación", explica. El programa comenzó aplicándose en el Instituto Lanari, el Hospital Garrahan, el Hospital de Niños de Córdoba y el Hospital de la Asociación Médica de Bahía Blanca, y ahora se sumaron en Capital el Hospital de Clínicas, el Italiano, el Posadas y el Cemic.
"Tenemos 1.060 encuestas y entrevistas, con la misma metodología que usaron en Harvard para estudiar el problema en Estados Unidos", explica Ortiz. "Tratamos de revisar y cuantificar los errores más groseros, tanto de práctica como de medicación. En Bahía Blanca evaluamos al azar 580 historias clínicas, y encontramos 85 eventos adversos. Es un 14,6 por ciento, una proporción muy alta". Con respecto a los errores de medicación, en el servicio de pediatría del Hospital Italiano se analizó hace tres años toda la medicación que tomaban 95 pacientes, y se detectó un 23 por ciento de errores. El 17 por ciento habían sido problemas de prescipción y el 6 por ciento en la administración de los remedios. "Pero esto no indica que allí tengan más errores que en otros sitios. Diría que es al revés: como los analizaron, seguro que se equivocan menos".
Un análisis de los reportes de error del Hospital Garrahan, elaborado por la investigadora Graciela Calle, también ofrece algunas pistas. Por ejemplo, que hubo un 21 por ciento de errores de prescripción sobre el total de las indicaciones, que entre ellos el 41 por ciento correspondió a equivocaciones con el nombre comercial o las abreviaturas de los remedios, y que seis de cada diez errores fueron detectados por los farmacéuticos. "Pero lo más importante es estudiar la cultura organizacional de cada institución, saber qué piensan cuando cometen un error. Por desgracia, el supuesto básico es 'si digo que me equivoqué me van a castigar'. Esto es terrible, porque las fallas son del sistema. Por eso preguntamos qué y no quién causó el error ", insiste Ortiz.
El médico Ezequiel García Elorrio, director del área de Calidad de Atención en Salud del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), coincide con ella: "Hay una palabra japonesa, kaizen, según la cual 'todo defecto es un tesoro', porque la equivocación es una oportunidad para mejorar. Pero hoy los médicos son reacios a reportar sus errores por miedo a las recriminaciones personales". García Elorrio ilustra sus palabras: "Hace tres años, los alumnos de una maestría que dicta el IECS tuvieron que organizar un sistema de reporte voluntario de errores en un centro de salud. Era un simple cuaderno donde los médicos y enfermeras tenían que anotar sus errores o aquellos de los cuales se enteraban. ¿El resultado? A los tres días el cuaderno desapareció."
Pero semejante recelo, que termina cancelando la posibilidad de encontrar y corregir las fallas en el sistema de medicación que cuestan vidas y mucho dinero, tiene sus motivos. Según el completo estudio de la Fundación ISalud "Impacto económico de la mala praxis médica", editado a fines de 2001, los juicios por supuesto mal desempeño médico en Argentina aumentaron unas mil veces en la década pasada, y cada día se inician dos nuevas demandas. El trabajo calcula que el costo anual de la mala praxis —en concepto de seguros, conciliaciones y juicios perdidos— es de unos 152 millones de pesos.
Aunque no existen estadísticas oficiales sobre los errores de medicación en Argentina, la Asociación de Farmacéuticos de Hospital creó hace dos años una "Red argentina de monitoreo y seguridad en el uso de medicamentos", que hasta ahora es la única en el país. "Al ser quienes más manipulamos remedios, los farmacéuticos estamos muy expuestos a estos errores", explica Marcela Rousseau, una de las fundadoras de la red. "Tomamos las fichas de reporte de error que usan en España y Estados Unidos, y diseñamos la nuestra. La idea es que los colegas reporten los errores que cometieron o de los que supieron, en forma voluntaria y anónima. Pero recién estamos en una etapa de concientización. Esta semana lanzamos el primer curso online para farmacéuticos sobre errores de medicación".
Hasta ahora, a la Red se sumaron unas 40 personas de Capital, Santa Fe, Córdoba, Neuquén y Corrientes, que reportaron 50 errores. Para hacerlo llenaron la ficha que está en el sitio web de la Asociación (www.aafhospitalaria.org.ar). Esos datos alimentan una incipiente base de datos, gracias a un software específico conocido como Proyecto Angel, creado por la empresa argentina CONMED. Su titular, Andrés Papeschi, lo presenta: "Es un programa que permite armar un sistema electrónico de historias clínicas. Lo desarrollamos durante diez años y lo ofrecemos por Internet en forma gratuita. Permite a cualquier hospital almacenar y procesar datos clínicos, farmacéuticos y hasta socioeconómicos de los pacientes".
Además de analizar los errores reportados y elaborar respuestas para evitar que vuelvan a ocurrir, los informes voluntarios que recoge la red creada por la doctora Rousseau son enviados a la ANMAT, la dependencia oficial que comanda el Sistema Nacional de Farmacovigilancia. Este sistema se encarga de evaluar y controlar la calidad y eficacia de los medicamentos que se venden en Argentina, y recoger información sobre los efectos adversos que se detecten. Pero este control se ejerce sobre los remedios que, se supone, fueron prescriptos y administrados en forma correcta.
En Santa Fe, la farmacéutica Laura Bugna dirige el Programa Provincial de Farmacovigilancia y trató de crear otro programa más específico sobre errores de medicación, "aunque todavía no tuvimos cabida", dice. Pero la burocracia no la detuvo: hace cinco meses, su oficina lanzó un curso a distancia y gratuito sobre "prevención de errores de medicación". "La idea es que se conteste en grupo, y que así se vayan formando comités de seguridad en los hospitales y centros de salud", explica la funcionaria.
En el curso se estudian diez errores reales que ocurrieron en hospitales santafesinos. Los alumnos deben clasificarlos, analizarlos y diseñar medidas para prevenir que se reiteren. ¿Algunos ejemplos? A un joven le aplicaron diez dosis de la vacuna doble (contra el tétanos y la difteria), aunque por suerte no hubo reacciones adversas. En otro lugar, a un paciente hipertenso se le prescribió un antihipertensivo muy famoso, llamado Lotrial. Pero días después terminó internado por una caída crítica del nivel de azúcar en su sangre. Revisando la medicación se advirtió que estaba tomando Glitral, un remedio para diabéticos.
Para el vicepresidente de la Fundación ISalud, Rubén Puppo, los errores de medicación representan "un fenómeno de una magnitud insospechada, que se da muchísimo en pediatría, menos entre pacientes internados y tiene una dimensión casi dantesca en geriatría". El médico asegura que "muchas veces la gente no entiende cómo tiene que tomar el remedio que le recetan, pero por un respeto mal entendido no le preguntan al médico", y afirma que la madre de todas las soluciones pasa por educar al paciente: "Tiene que conocer su enfermedad, qué necesita tomar, por qué y cuándo".
Suena fácil, pero no lo es. Y Puppo lo ilustra con una anécdota: "Hace unos meses llamó por teléfono don Mario González, presidente de la Fundación y padre del ministro de Salud, Ginés González. Estaba de viaje en Paraguay, y me quería preguntar qué remedios estaba tomando. Se los había olvidado en su casa, y ni siquiera sabía el nombre. "Y eso que hablamos de alguien con cinco títulos universitarios..."
¿Qué medidas podrían tomarse para identificar los errores de medicación ocurridos en nuestro país? Los especialistas presentan cuatro: establecer un programa de notificación voluntaria, anónima y no punitiva de los errores, revisar las historias clínicas de los pacientes, monitorear ciertas señales de alerta (uso de remedios como antidiarreicos o corticoides) y observar la administración de remedios en los hospitales por parte de las enfermeras. Para que estas acciones resulten efectivas, esos especialistas aconsejan su aplicación combinada.
Por supuesto, la detección de estos errores debería ser el primer paso para trazar un plan global que a largo plazo aspire a prevenirlos. Algunas medidas se podrían tomar ya: estandarizar la prescripción con formularios en los que conste el nombre genérico de la droga, la dosis y el diagnóstico; unificar el envasado y etiquetado de los medicamentos incorporando los blisters con dosis unitarias —algo que ha demostrado mucho éxito en otros países—; mejorar el acceso de distintos profesionales a las historias clínicas de los pacientes y, por encima de todo, educarlos sobre el tratamiento para que sean sus propios guardianes.
Parece que la receta con las respuestas está escrita. Quizá haya llegado la hora de tomar el remedio correcto.
En EE.UU. hay un millón y medio de fallas por año
Hace tres años, el Congreso de Estados Unidos le encargó al Instituto de Medicina de ese país que llevara adelante un profundo estudio para considerar la naturaleza y las causas de los errores de medicación; estimar su incidencia, severidad y costos económicos para el sistema de salud; evaluar soluciones alternativas; elaborar material informativo para pacientes, médicos e instituciones y enumerar las oportunidades e impedimentos para generar un sistema nacional de reducción de esos errores prevenibles.
Para realizar esta megainvestigación se formó un "Comité sobre la identificación y prevención de los errores de medicación", cuyas conclusiones se conocieron hace un mes. El estudio se focaliza en los hospitales donde, se calcula, las personas internadas están expuestas a un promedio de un yerro por día. Superando todos los cálculos, el Comité concluye que ocurren "al menos un millón y medio de errores de medicación por año, aunque la cifra verdadera puede ser mucho más alta".
Aceptando una estimación conservadora de sólo 400.000 errores por año, el costo total fue calculado en 3.500 millones de dólares, por gastos de los pacientes, sus familiares y empleadores, hospitales, empresas de medicina prepaga o servicios estatales de salud y compañías de seguro. Según el presidente del Comité, Lyle Bootman, el Estado debería gastar 100 millones de dólares por año para investigar los errores de medicación.
Entre sus conclusiones, el Comité recomienda a los pacientes tomar un rol más activo en los tratamientos médicos a los que están sometidos, y aconseja a los médicos, enfermeras y farmacéuticos dialogar con ellos antes de recetarles y administrarles remedios. También hay recomendaciones para que la Administración de Drogas y Alimentos (la oficina nacional que aprueba y controla la calidad de los medicamentos, como lo hace la ANMAT en Argentina) y otras agencias oficiales trabajen juntas en estandarizar y mejorar la información sobre los medicamentos, se pide colaboración entre el Estado y los laboratorios para evitar las frecuentes confusiones causadas por el nombre o la presentación similar de muchos remedios y se reclama la creación de un teléfono gratuito para atender consultas sobre medicamentos las 24 horas.
Otro capítulo del trabajo se refiere al uso de la informática para evitar errores en la prescripción y transcripción de recetas, y sugiere la implementación de las "recetas electrónicas", (e-prescriptions). Según los miembros del Comité, así se reducirán los problemas causados por la interpretación equivocada de la letra de los médicos, y en el futuro se podrá contar con una "historia farmacológica" de cada paciente que permita chequear qué remedios tomó o está tomando para no recetarle otros que interactúen negativamente. No son consejos echados al aire: las e-prescriptions deberían ser regla para el año 2010.
En Estados Unidos también existen varias organizaciones no gubernamentales que se ocupan de reportar y prevenir los errores de medicación. Una de ellas es el "Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos", con sede en Pennsylvania y filiales en Canadá y España. En su página web (www.ismp.org) hay consejos, estadísticas, programas educativos y toda la información actualizada sobre el tema. El Instituto lleva adelante un Programa de Reporte de Errores, mediante el cual invita a los médicos a comunicar de manera voluntaria y confidencial "errores, casi errores o condiciones dudosas que podrían terminar provocando errores".
El sitio también incluye una lista de nombres de remedios que se prestan a confusión, que fue construida en base a errores que efectivamente ocurrieron e incluye 318 medicamentos. ¿Algunos ejemplos? Noroxin (un remedio utilizado para tratar infecciones oculares) con Neurontin (indicado a quienes padecen epilepsia); Prozac (un antidepresivo famoso) con Prilosec (antiácido para úlceras estomacales); o Viagra (recetado para combatir la disfunción eréctil) con Allegra (un antialérgico y descongestivo respiratorio). Varios de ellos se venden en Argentina.
Ee centro Bernardo Hussay el el único en el país
En La Plata les enseñan a los diabéticos a tomar sus remedios
Mónica Galmarini.
laplata@clarin.com
La educación de los pacientes sobre la enfermedad que enfrentan y la medicación específica que reciben es clave para mejorar su calidad de vida. Ese es el principio inspirador de los cursos que el centro "Bernardo A. Houssay" de La Plata —único en el país— dicta desde hace trece años a los enfermos de diabetes.
La propuesta es un programa terapéutico que incluye clases teóricas y prácticas, inspirado en distintas experiencias sobre prevención y educación para pacientes diabéticos que se desarrollan en Alemania. "Aprendemos a convivir con la diabetes y a manejarla. Nos ayuda a comprender que somos personas normales y que podemos hacer una vida como cualquier otro, pero con controles", dice a Clarín el joven Gabriel Palacios, uno de los asistentes a las clases de esta semana.
El muchacho llegó al centro desde Azul, después que le diagnosticaron la enfermedad cuando tenía nueve años. Es diabético Tipo I, o sea que necesita recibir diariamente dosis de insulina para mantener equilibrada la glucosa en su organismo. Para pacientes como Gabriel, el programa prevé cursos intensivos de una semana con internación. "Acá te abren la cabeza. Cuando me enteré de la enfermedad no la acepté y la oculté a mis amigos. Supongo que por ignorancia", explica Palacios.
Para los diabéticos Tipo II (que no son insulinodependientes pero requieren de varias dosis de pastillas por día), las clases son semanales y se extienden durante un mes.
Más de mil diabéticos Tipo II y casi 400 Tipo I pasaron por la sede de la calle 67 Nø 620 de La Plata. Los grupos no superan los diez pacientes, para recibir una atención directa. "El objetivo es que la persona con diabetes adopte un rol activo en el control y tratamiento de su enfermedad" aclara el titular del centro, Daniel Assad. Con relación a la medicación que reciben, el doctor aclara que "en tratamientos crónicos como éstos, a los pacientes hay que explicarles muy bien cómo manejar las tomas, porque sin información es muy probable que se equivoquen en las dosis".
Para Assad, los diabéticos suelen temer a la aplicación diaria de inyecciones de insulina o creen que les espera un tratamiento doloroso. "Cuando reciben toda la formación necesaria tienen un cambio de actitud, se sienten más seguros", dice.
Bartolomé Leonel tiene 71 años, comenzó el curso esta semana, y está contento. "Por distintos motivos las dosis de pastillas pueden cambiar durante el día y necesito saber cómo tomar una decisión sin tener que correr a preguntarle al médico cada vez que tengo que enfrentar un inconveniente", dice. Bartolomé quiere "aprender mucho sobre una enfermedad compleja y silenciosa". Ya lo está haciendo.
Internet, sin control
Aunque la ley argentina prohíbe la venta de medicamentos en lugares no autorizados y establece rígidos requisitos para la comercialización de remedios bajo receta o receta archivada, es muy frecuente la oferta de todo tipo de medicación en varias páginas de Internet o incluso a través de mensajes de correo electrónico.
De hecho, una investigación realizada en Estados Unidos calculó que el 30 por ciento del llamado spam o correo basura corresponde a avisos y promociones de medicamentos. Muchas de estas ofertas intentan vender remedios para la disfunción eréctil, pero también hay distintos tipos de analgésicos, antibióticos, remedios para la hipertensión y hasta poderosos antidepresivos. Las páginas Web en donde se venden estos remedios suelen modificarse constantemente para esquivar cualquier prohibición o persecución posible.
La oferta de medicamentos por Internet potencia los riesgos, ya que ningún médico ni farmacéutico interviene en su prescripción y venta.