En los cursos, con frecuencia nos preguntan cómo remover las limas de níquel titanio fracturadas utilizadas con instrumental rotatorio (NTR). Es una habilidad que ha tomado años aprender y se desarrollará continuamente. El retiro de limas rotatorias separadas se puede tratar desde muchas perspectivas, ciencia material, la opción con puntas ultrasónicas, disminuir el riesgo de acontecimientos iatrogénicos, técnica clínica, etc. Suficiente es decir que los únicos clínicos que no rompen limas de NTR son los que no las utilizan. La prevención es la llave con respecto a evitar este acontecimiento problemático.
En nuestras manos está el evitar la separación: reduciendo al mínimo el contacto de la lima contra las paredes del canal, ejerciendo con suavidad la presión apical, nunca forzando una lima donde no desea ir en forma pasiva, con técnicas de instrumentación de la corona hacia abajo y creando una trayectoria de deslizamiento con pequeñas limas tipo K hasta el tamaño 15 K antes de colocar una lima rotatoria en cualquier canal, entre otras estrategias. Además, empíricamente hemos encontrado el sistema K3 por SybronEndo (Orange, CA, E.E.U.U.) para crear la mejor combinación para obtener una mayor eficacia de corte, del sentido táctil y de la resistencia a la fractura entre las muchas marcas de fábrica de las limas disponibles en Norteamérica.
Desarrollo
Lo que sigue es nuestro método elegido para el retiro de las limas fracturadas de NTR. Hay otros métodos disponibles y muchos individuos que defenderán esos métodos. Consecuentemente, presentaremos cuál, empíricamente, ha sido el más fiable en nuestras manos.
Los métodos del retiro de limas de NTR deben ser elegidos cuidadosamente, el clínico debe procurar quitar el fragmento sin empujarlo hacia apical y crear una situación peor a la inicial. Es muy fácil crear perforaciones, canales bloqueados o empujar fragmentos hacia apical, si las fuerzas aplicadas no son las apropiadas, así como se recalientan las raíces y se causa necrosis de los tejidos blandos si se genera mucha temperatura en las raíces.
Una vez que la fractura haya ocurrido, con independencia de la causa, de la localización de la fractura o de otras circunstancias, las decisiones se deben tomar rápidamente para tratar la situación de forma productiva. El clínico debe decidir en esta etapa, si cuenta con el equipo apropiado, las habilidades y el tiempo de quitar el fragmento, en el mejor de los casos para el paciente. Por lo menos, un microscopio de funcionamiento quirúrgico y una extensa experiencia con las puntas ultrasónicas (sus aplicaciones, cuando se requiere el líquido refrigerador, que puntas son apropiadas para qué usos, etc) son fundamentales.
Si estos factores no están presentes, el paciente se debe referir a un especialista. Una lima fragmentada, una vez que se presente, con independencia de la localización se puede extraer con las limas manuales o no. En nuestra experiencia, muy pocos fragmentos, especialmente ésos más allá del nivel del orificio se pueden extraer fácilmente con limas tipo K. Aún si un fragmento puede ser abordado fácilmente, es un desafío no desalojarlo de su posición y no hacerlo reclinarse en una nueva posición (más apical) que entonces, evitando que pueda ser retirado. Con independencia de la situación dada, la irrigación copiosa, con el hipoclorito del sodio debajo de un aislamiento con goma dique es absolutamente vital para la visualización del estado actual de la posición de la lima dentro del canal.
En el sentido más general, el retiro del fragmento debe ser sin cambiar la morfología del canal en el mayor grado posible. Es decir la extracción del instrumento fracturado implica el retiro de un mínimo de dentina y este se debe realizar en las áreas del canal que tienen riesgo de perforación en forma mínima. Habiendo removido una gran cantidad de limas fracturadas, si cualquier porción de la lima se está reclinando en una trayectoria inmediatamente lineal al orificio, es decir está sobre la curvatura más significativa de la raíz en una línea recta con el orificio, esta es una ocasión de excelencia para que la lima puede ser quitada. Si la lima entera está más allá de la curvatura, las chances para el retiro, mientras que no es imposible, disminuyen. Debe haber una ventaja significativa para determinar cuánta dentina será quitada para facilitar el retiro de la lima antes de que cualquier procedimiento de cualquier tipo se emprenda para quitar la lima. En nuestra opinión, dejar una lima en ese lugar porque un clínico no tiene simplemente voluntad, el tiempo, el deseo o la integridad para referir al paciente (dado los detalles de la situación clínica donde estaba como opción la remisión o el retiro viable) o para tratar el problema es un perjuicio para al paciente.
En el ejemplo que sigue, un fragmento mesial de la raíz de un molar inferior será descrito con respecto al retiro de una lima. El uso de estos principios e ideas a otros dientes y situaciones clínicas es directo.
Una vez que se decida que el clínico dado procurará quitar la lima, el acceso en línea recta es esencial. Los ensanchadores del orificio pueden ser utilizados para definir y para agrandar completamente los orificios del canal para crear la mejor visualización iniciales y mejorar la irrigación. La remoción de dentina con puntas ultrasónicas se realiza casi siempre (con algunas excepciones) lejos de la “zona peligrosa” es decir ,de la zona de la furcación de las raíces de los molares inferiores. La dificultad en el retiro juicioso de dentina en esta área delicada puede causar fácilmente una perforación que compromete seriamente el caso. La dentina se debe quitar según sea necesario en el área de mayor espeso, por ejemplo, en la raíz mesial de molares inferiores será en el sector mesial de la misma, lejos del furcación y/o hacia el istmo entre los dos canales mesiales. Debajo del orificio, el retiro de dentina para facilitar la remoción nunca sería logrado idealmente con una fresa. El riesgo de perforación es demasiado alto, incluso debajo de un microscopio quirúrgico. El acceso coronal necesitará a menudo ser acentuado para permitir que las puntas ultrasónicas utilizadas puedan trabajar libremente en sus extremidades sin contacto con las paredes del acceso a nivel oclusal. Mientras que la estructura del diente se debe conservar siempre mientras que sea posible, el riesgo de perforación durante el retiro de las limas crece en forma exponencial si el acceso oclusal es demasiado pequeño.
Varias cuestiones deben ser apreciadas idealmente antes del retiro de los fragmentos de limas de NTR. Primero apagar el instrumental rotatorio, ya que las limas se separan o fracturan debido a fuerzas torsionales y fatiga cíclica o una cierta combinación ambas. Una descripción de estas fuentes de fractura del instrumento ha sido detallada. El retiro de los segmentos de NTR es levemente diferente y está basado en la causa de la falla. Los segmentos que se han fracturado como resultado de falla torsional tienden a ser más pequeños (de 1-3m m) y calzan muy estrechamente en las paredes del canal, curvaturas agudas, y las restricciones de estrechez que pueden no ser previamente abiertas con una trayectoria de deslizamiento creada a mano. Tal falla torsional se presenta a menudo porque el diámetro más grande de la lima tiene bastante energía proporcionada por el motor eléctrico para admitir que la porción de la lima corte pero la punta de la lima puede ser bloqueada en un canal, y puede encajarse a presión muy fácilmente. Como un inciso clínico, es importante que los clínicos no dependan de la función autoreversa del motor eléctrico que les permite saber cuándo es hora de quitar la lima del canal. El clínico no debe utilizar la alarma del autoreverso como un “límite de velocidad” hasta el cuál creen que pueden forzar la lima en longitud.
La realización del acceso al aspecto más coronal de la lima se puede lograr de varias maneras. Primero, luego del apagado del instrumental rotatorio, el método de acceso más fácil depende en gran parte del nivel en el canal en el cual la lima se encuentra. Si la lima está en el tercio coronal de una raíz, puede ser posible tomar simplemente una punta ultrasónica pequeña y con un movimiento a la izquierda alrededor del aspecto coronal de la lima desenrollar el fragmento fuera del canal.
Las separaciones o fracturas de la lima que están en los tercios medios y apical de raíces son obviamente más complejas. Las fracturas en el tercio medio generalmente primero requieren el uso de los ensanchadores del orificio para remover la dentina del tercio coronario. Las limas K3 (SybronEndo, Orange, CA, E.E.U.U.) de .12, .10 y .08 se podrían utilizar para lograr tal función. Es significativo que cualquier ensanchador del orificio creará solamente un embudo estrecho bajo el nivel del aspecto más coronal de la fractura y no permitirá generalmente la visualización de la cabeza de la lima. Generalmente, se requiere un cierto retiro de dentina circunferencial con una punta ultrasónica para visualizar completamente la cabeza de la lima.
Las separaciones de la lima en el tercio apical de raíces representan un desafío. En términos más generales, si la separación de la lima va más allá del punto mayor de la curvatura de la raíz, su retiro es dudoso. En el acceso para lograr el retiro es vital visualizar la lima sobre el punto de la curvatura más pronunciada. Con la remoción de un mínimo de dentina sobre el aspecto más coronal de la lima, si una porción de la cabeza puede ser expuesta, aumentan las chances para el retiro.
Las puntas ultrasónicas de todos los tipos cuando están colocadas sobre las limas de instrumental rotatorio fracturadas de NiTi conducen directamente, muy a menudo, a la fractura de la porción expuesta de la lima que deja un fragmento más apical en su lugar, y que resulta muy difícil de extraer. Es importante darse cuenta que es el retiro de la dentina (alrededor de la lima) lo que la libera y permite que se mueva coronariamente y no la vibración directa de la lima.
Según lo mencionado, tanto como sea posible, el retiro de dentina debe siempre estar lejos de la furcación y hacia la pared del canal con mayor espesor de dentina. En segundo lugar, los pulsos de energía ultrasónica durante el retiro son breves y requieren de gran tacto . No es necesario quitar cantidades grandes de dentina para remover la mayoría de los fragmentos fracturados. En realidad, muchos fragmentos de limas se pueden extraer con solamente una pequeña remoción de dentina determinada selectivamente. Tal retiro es dependiente de la energía y del tipo de puntas ultrasónicas más que de la cantidad total de energía y/o de la duración del uso ultrasónico. Tales pulsos de energía ultrasónica son generalmente 1-2 segundos por vez con pausas seguidas por la irrigación y el secado, o bien el proceso entero se pueden realizar con un ligero aerosol de agua para evitar la acumulación del calor en la raíz. Es posible empujar con demasiada fuerza y romper la lima según lo mencionado ,o empujar la lima hacia apical y hacer el retiro menos probable y más complejo.
Es importante tener una visualización ideal durante todo el proceso. Es posible utilizar le Irrigador Stropko para impulsar una cantidad relativamente pequeña de aire hacia abajo cuando un canal está bloqueado por una lima fracturada ,o irrigar con frecuencia con Smear Clear (SybronEndo, Orange, CA, USA), hipoclorito de sodio, o clorhexidina (2%, Vista Dental Products, Racine, WI, USA) y secar con conos de papel. El punto importante es que la remoción de la lima esté acompañada de la visualización directa y que las puntas ultrasónicas nunca sean utilizadas si no es posible visualizar de forma directa la lima que se intenta remover.
El desafío es saber dónde remover dentina para la extracción de la lima teniendo en cuenta el camino de la lima fracturada, es decir, la parte de la lima que puede aparecer derecho dada la orientación de la cabeza de la misma que se ve, puede ser de gran utilidad. Como fue mencionado , la remoción de la estructura dentaria debe respetar la furcación y cualquier área de delgado espesor dentinario donde la remoción excesiva de dentina y/o innecesaria puede llevar a la perforación.
Durante la aplicación de energía ultrasónica es vital que las puntas ultrasónicas no toquen las paredes del conducto en la zona del acceso para no reducir la cantidad de energía aplicada a la punta.
Conclusiones
Independientemente del método particular empleado para la remoción de limas fracturadas es muy importante intentar conservar tanto como sea posible la dentina a lo largo del conducto y hacer todo lo posible para minimizar las posibilidades de perforación o aún la fractura radicular debida a una excesiva remoción de estructura dentaria. Esta habilidad de remover limas de níquel titanio utilizadas con instrumental rotatorio requiere mucha práctica , idealmente en dientes extraídos, se necesita un microscopio quirúrgico para una mejor visualización y poder actuar sobre el sitio operatorio con la irrigación ideal y una variedad de puntas ultrasónicas. Esto requiere tiempo, paciencia y poder focalizar cada paso de la mejor manera a fin de alcanzar el objetivo que es la remoción del instrumental fracturado.