La hipertensión sistólica (HS), definida como la presión arterial sistólica (PAS) de al menos 140 mm Hg y una presión diastólica inferior a 90 mm Hg, es un problema importante de salud pública que afecta sobre todos a los ancianos. Se ha establecido que en las personas mayores ( 60 años), la HS es un factor de riesgo cardiovascular más importante que la hipertensión diastólica, y en consecuencia, el control de la PAS  debe dirigirse al tratamiento de esta población. A pesar de esta recomendación, el control de la HS es cada vez peor. En un estudio reciente que evaluó la tendencia en el control de la hipertensión, la elevación aislada de la PAS fue el hallazgo más común entre los pacientes tratados por hipertensión arterial, siendo del 76% en 1999, comparado con el 57% en 1990-1995.

El presente artículo revisa la literatura sobre HS en personas mayores. Se consideraron varios problemas clínicos relacionados, incluyendo la evidencia para el tratamiento de los pacientes con PAS de al menos 160 mm Hg (estadios de HS 2 y 3), de pacientes tratados por HS estadio 1 y en las personas más viejas (< 85 años). Además, los autores consideraron los riesgos de la ampliación de la presión del pulso con el tratamiento de la HS y la elección de agentes antihipertensivos. Por último, se debaten los problemas relacionados con las decisiones clínicas.

Adquisición de evidencia.

Los autores realizaron una búsqueda en MEDLINE de literatura en lengua inglesa entre 1966 y 2004 para identificar los informes sobre HS en personas mayores, sobre todo, trabajos controlados y aleatorizados. De este modo se eligieron 1064 artículos potencialmente importantes.

Evolución de la terminología y definición de la HS

HS aislada (HSA) esa un término utilizado durante muchos años para describir la PAS elevada con diastólica normal. Debido a que la palabra aislada puede minimizar el riesgo que acompaña a esa hipertensión, muchos autores han adoptado el término HS para enfatizar que esta condición es una parte integral de la salud cardiovascular.

En 1980, el Joint National Committee definió la HS como la hipertensión de 160 mm Hg con una presión diastólica menor de 90 mm Hg pero en 1993 los límites fueron 140 y 90 mm Hg, respectivamente: Este es el criterio utilizado por los autores en esta revisión (HS: 140 a 159 mm Hg; presión diastólica < 90 mm Hg).

Síntesis de evidencia

Ya en la década de 1970 se consideraba que la HS es un factor de riesgo cardiovascular, confirmado por trabajos importantes como el SHEP en 1991, Syst-Eur y Syst-China. El objetivo principal de estos estudios fue demostrar que el control de la HS en personas mayores reduce el riesgo de ACV. El tratamiento de la HS no redujo ni la mortalidad por todas las causas ni la mortalidad cardiovascular porque ninguno de ellos estuvo diseñado para demostrar diferencias en los puntos finales fatales.

HS en el programa de la ancianidad

Los participantes del SHEP fueron tratados con clortalidona, un diurético tiazídico (12,5 a 25 mg/día) o placebo. Luego, cuando fue necesario se agregó atenolol (25-50 mg/día). El 46% de los participantes del grupo activo recibió clortalidona sola. La incidencia a los 5 años de ACV (fatal o no fatal combinado) fue 8,2% en el grupo placebo y 5,2% en el grupo tratado, con un riesgo relativo de 0,64. Hubo una reducción estadísticamente significativa del 32% en la incidencia de enfermedad cardiovascular (fatal o no fatal combinado).

HS en Europa

El tratamiento activo en el Syst-Eur consistió en la administración de nitrendipina (10-40 mg/día), un bloqueante de los canales de calcio de acción prolongada, más enalapril (5-20 mg/día) y luego, hidroclorotiazida (12,5-25 mg/día). Luego de 2 años, la nitrendipina fue el único tratamiento en el 595 de los participantes del grupo activo. El tratamiento redujo significativamente el riesgo de ACV en 42%. El riesgo de enfermedad cardiovascular se redujo en un 30% con el tratamiento activo. También el grupo activo mostró la mitad de incidencia de demencia que el grupo placebo; esta reducción persistió durante el seguimiento prolongado luego de terminado el trabajo original.

HS en China

En este trabajo, Syst-China, se comenzó con nitrendipina (10 o 20 mg/día a 20 mg, 2 veces por día) con la posible adición de captopril (12,5 mg/día o 2 veces por día, o 25 mg, 2 veces por día), hidroclorotiazida (igual dosis que captopril) o ambos. En el 74% del grupo activo la única medicación fue nitrendipina. En el grupo placebo la tasa de ACV fue 5,1% y en el grupo tratado, 3,59%. El riesgo relativo de ACV no fue estadísticamente significativo pero hubo reducciones significativas en el total de eventos cardiovasculares.

Metaanálisis

El beneficio del tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes con HS también se evaluó mediante metaanálisis. El análisis incluyó a todos los pacientes del SHEP, Syst-Eur y Syst-China y a un subgrupo de pacientes mayores con HS enrolados en otros 5 trabajos sobre hipertensión. En el grupo control, ocurrieron 835 eventos cardiovasculares mayores, mientras que en el grupo tratado fueron 647. En todos los trabajos, el tratamiento se asoció con un 26% de diferencia en eventos cardiovasculares.

CONTROVERSIAS

¿Cuál es la evidencia para reducir la presión arterial en pacientes con HS de 140 a 159 y presión diastólica inferior a 90 mm Hg?

Hasta el momento, no se han hecho trabajos clínica a gran escala para evaluar el beneficio del tratamiento de la presión sistólica entre 140 y 159 mm Hg, denominado estadio 1 de la HS. El análisis de los datos de la National Health and Nutrition Examination Survey III muestra que la mayoría de los casos catalogados como “hipertensión no controlada” en los Estados Unidos, corresponden en realidad a la HS 1 en los adultos mayores. Por lo tanto, establecer el beneficio del tratamiento para estos pacientes es importante. La evidencia disponible para guiar a los clínicos para el tratamiento del estadio 1 de la HS se basa principalmente en datos de observación. Los trabajos de observación analizados fueron elegidos porque son importantes y representativos de la literatura habiéndose publicado el análisis de un subgrupo de pacientes con HS.

Estudio Framingham

El análisis de los participantes que presentaban HS en estadio 1 reveló un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular, coronariopatía, ACV e insuficiencia cardíaca comparado con las personas con PAS normal. La mortalidad por enfermedad cardiovascular fue mayor comparad con los participantes normotensos. El número total de personas en estadio 1 de HS fue relativamente pequeño y solo 90 participantes eran de 60 años o más al comenzar el estudio. Este estudio indica que el estadio 1 de la HS se asocia con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular.

Estudio de la salud de los médicos

En este estudio, 1266 de 22.071 médicos varones tenían HS estadio 1, basal, con una PAS media de 142,3 mm Hg y una edad media de 59 años. Comparada con la presión arterial normal, la HS estadio 1 se asoció con riesgos significativamente aumentados de enfermedad cardiovascular, ACV, muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas.

¿Cuál es la evidencia para tratar a los ancianos mayores de 85 años?

Con la prolongación de la expectativa de vida, esta población ha aumentado y los problemas que deben enfrentarse cuando se toman decisiones terapéuticas con ellos es su mayor susceptibilidad a las reacciones adversas de los tratamientos farmacológicos, los riesgos provenientes de otras causas diferentes de la presión arterial y las tasas mayores de eventos cardiovasculares. Luego de analizar los artículos antes mencionados, los autores de la revisión sostienen que la evidencia indica que los pacientes mayores todavía pueden beneficiarse con el tratamiento pero el diseño de los trabajos impide llegar a conclusiones estadísticamente significativas.

¿Debe tratarse la hipertensión de “guardapolvo blanco?”

La opinión acerca de la utilidad del tratamiento continúa en la mesa de debate de los especialistas en hipertensión. La preferencia del paciente informado y la tolerancia al tratamiento deben guiar las decisiones terapéuticas para esta población de paciente.

¿Cuál es el manejo de las personas mayores con hipertensión?

Evaluación inicial. La evaluación inicial de paciente hipertenso mayor debe estar dirigida a definir la gravedad de la hipertensión, la evaluación de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y la identificación de causas posibles de hipertensión secundaria. Para el diagnóstico inicial, el Joint National Committee 7 recomienda una historia clínica examen físico completos, estudio de la función renal, análisis clínicos bioquímicos y electrocardiograma. El paciente es catalogado como hipertenso si tiene, después del registro inicial, al menos 2 registros de presión arterial superiores a 160/105 en la primera lectura. 

Modificación del estilo de vida. Debido a que los factores de riesgo cardiovasculares suelen estar agrupados, los hipertensos tienden a tener una mayor prevalencia de dislipidemia y resistencia a la insulina. Las intervenciones sobre el estilo de vida, por lo tanto, están dirigidas no solo a la hipertensión sino también al riesgo cardiovascular general. Aunque la reducción de peso en las personas con sobrepeso, la limitación de la ingesta de alcohol y sal, el aumento de la actividad física y la ingesta adecuada de potasio son recomendaciones para reducir la presión arterial el papel de estas estrategias en las personas mayores no ha sido adecuadamente comprobado. Faltan trabajos a gran escala para comprobar su eficacia en este grupo etario.

Medicaciones. De la gran cantidad de medicamentos disponibles es necesario elegir para el paciente teniendo en consideración su disponibilidad, la reducción de la morbimortalidad, los costos, la tolerancia y las comorbilidades. Los diuréticos tiazídicos son una elección de primera línea, como lo recomienda el Joint National Committee 7, tanto la hidroclorotiazida como la clortalidona. También son de primera línea los bloqueantes de los canales de calcio. Un trabajo importante (SHELL) no halló diferencias en los eventos cardiovasculares o la mortalidad entre la clortalidona y la lacidipina en 1882 pacientes con una edad media de 72 años.

El estudio LIFE con losartan demostró que, comparado con atenolol, disminuyó más la masa ventricular izquierda electrocardiográfica que el atenolol y fue mejor tolerado. En un metaanálisis de 10 trabajos que reunieron 16.000 personas de 60 años o más, los diuréticos fueron superiores a los bloqueantes ß en relación con todos los puntos finales y fue efectivo para prevenir los eventos cerebrovasculares pero no lo previno la enfermedad coronaria ni mejoró la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. Por los tanto, dicen los autores, los bloqueantes ß no deberían considerarse un tratamiento de primera línea para los ancianos con HS no complicada.

Muchos pacientes con HS requieren más de 1 medicamento para controlar su PAS. La medicación de segunda línea recomendada por el Joint National Committee 7 debe tener un mecanismo de acción que complemente el primer medicamento. Según la evidencia, las combinaciones recomendadas con diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensia o éstos inhibidores y bloqueantes de los canales de calcio.

¿Cuál es el riesgo del aumento de la presión de pulso durante el tratamiento de la HS?

Se ha demostrado que un aumento en la presión de pulso se acompaña de peor pronóstico cardiovascular. Si el tratamiento de la HS disminuye la presión diastólica mucho más que la PAS, la presión de pulso ascenderá. En el estudio SHEP, un aumento de 10 mm Hg en la presión de pulso durante el tratamiento fue un predictor independiente de aumento significativo del riesgo de ACV (24%) e insuficiencia cardíaca (32%). También se demostró que la presión diastólica baja se asoció con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, alcanzando su mayor significancia a los 70 mm Hg, llegando a 60 mm Hg o aún menos.

¿Cómo se pueden optimizar las decisiones en las personas mayores con HS?

Aunque el Joint National Committee 7 establece que la presión arterial superior a 140/90 requiere tratamiento farmacológico sin tener en cuenta la edad, no existen estudios clínicos aleatorizados que demuestren que la reducción de la presión de 140 a 159 mm Hg en las personas mayores reduzca la morbilidad o la mortalidad. Además, hay pocos trabajos clínicos que establezcan normas para  el tratamiento en las personas de más de 85 años o pacientes con “hipertensión de guardapolvo blando”. La falta de certeza clínica, la larga duración y complejidad del tratamiento, la naturaleza asintomática de la afección y la falta de beneficios inmediatos o percibidos, son consideraciones a tener en cuenta en la toma de decisiones. Además, las alteraciones fisiológicas y metabólicas propias de la edad, la mayor prevalencia de factores de riesgo y comorbilidades y la heterogeneidad entre las personas mayores complican las decisiones ante el paciente hipertenso mayor y pueden cuasar grandes variaciones en las tasas de tratamiento.

Las decisiones terapéuticas en los hipertensos, particularmente en los mayores, con frecuencia se basan en extrapolaciones y los pacientes deben estar informados sobre los resultados de las diferentes opciones.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la hipertensión sistólica en las personas mayores con PAS de 160 mm Hg o más está avalado por mucha evidencia, la cual indica que el tratamiento está destinado a disminuir la PAS hasta 140 mm Hg. Para los pacientes con PAS de 140 a 159 mm Hg la evidencia es menor. Por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben estar más acordes con las preferencias del paciente y la tolerancia al tratamiento.

Muchos son los interrogantes no resueltos, dejando en manos de los pacientes y los médicos la tarea de equilibrar los riesgos y los beneficios. Existen pocas normas en la literatura acerca de cuál es el mejor abordaje de los factores de riesgo asintomáticos en los pacientes muy ancianos o cómo hacer que estos pacientes compartan la toma de decisiones. Dada la extensión del problema y el tamaño creciente de la población anciana, se destaca la necesidad de más estudios.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Especialista Med. Int.