El herpes zóster es una erupción dolorosa proveniente de la reactivación del virus varicela-zóster en los ganglios de la raíz dorsal. Los factores de riesgo de desarrollar herpes zóster son la mayor edad, la inmunosupresión, la exposición intrauterina a la varicela y el brote de varicela antes de los 18 meses de edad. El herpes zóster es contagioso para quienes no han sido infectado con el virus de la varicela o no han sido vacunados contra ella.

Presentación clínica

Los pródromos del herpes zóster son la fiebre, el decaimiento y la cefalea; la neuralgia preherpética también puede preceder varios días a la erupción e incluye la sensación de quemazón, prurito o hipersensibilidad localizados en el dermatoma afectado. El dolor puede ser intenso y confundirse con infarto de miocardio o cólico renal. La erupción cutánea suele estar limitada a un solo dermatoma; los dermatomas afectados con mayor frecuencia son los toracolumbares y faciales. Las lesiones pueden cubrir más de un dermatoma y a veces pueden sobrepasar la línea media. La erupción inicial es el eritema, con lesiones maculopapulosas múltiples que luego ser transforman en vesículas. Durante 7 días pueden seguir apareciendo grupos de vesículas. Luego de unos pocos días, las vesículas se tornan pustulosas con contenido de líquido turbio. Por último, las lesiones forman una costra que cae luego de 2 a 3 semanas. La erupción puede dejar cicatriz y cambios en la pigmentación.

Complicaciones

La complicación más común del herpes zóster es la neuralgia posherpética (dolor en el trayecto de los nervios cutáneo persistente más de 30 días posteriores a que la lesión ha curado). Su incidencia  aumenta con la edad y no es frecuente en personas menores de 60 años. Las lesiones de herpes zóster pueden infectarse secundariamente por estafilococos o estreptococos y puede aparecer celulitis. La afectación de la rama oftálmica del nervio trigémino puede provocar lesiones oculares y pérdida de la visión. Otras lesiones menos comunes son la paresia motora y la encefalitis.

Diagnóstico de herpes zóster

La distribución siguiendo los dermatomas y el aspecto de la erupción son tan característicos que el diagnóstico suele ser fácil. En los casos dudosos, se puede recurrir a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la prueba diagnóstico más sensible y específica. Sin embargo, estas técnicas no están siempre accesibles. La PCR detecta el DNA de la varicela en el líquido de las vesículas. El cultivo viral tiene una sensibilidad baja debido a la labilidad del virus del herpes y a la dificultar para recuperarlo del líquido de las vesículas. La prueba de tinción inmunofluorescente directa del virus tiene una sensibilidad mayor y es más rápida que el cultivo. Brinda un diagnóstico alternativo cuando no se dispone de la PCR.

Prevención del herpes zóster

La vacunación provoca menos casos reactivación de herpes zóster que los dados por el virus mismo. Debido a la vacunación contra la varicela, son pocos los pacientes que desarrolla inmunidad a partir del contacto con casos infecciosos, aumentando en potencia la incidencia de la reactivación, al menos a corto plazo. Un estudio a doble ciego, controlado con placebo de la vacuna antivaricela en pacientes mayores de 60 años demostró una disminución del 61% del dolor y el malestar, una reducción del 51% en la incidencia de herpes zóster y, un descenso del 66,5% en la incidencia de neuralgia posherpética. Antes de recomendar la vacunación para los adultos de edad mediana, deberá evaluarse el riesgo futuro de herpes zóster en los adultos vacunados previamente y la relación entre el costo y la eficacia de un programa de vacunación. Por último, dicen los autores, cuando la infección con el virus natural de la varicela disminuya a los niveles mínimo, la incidencia de herpes zóster también disminuirá.

Sensibilidad y especificidad de las pruebas usuadas para el diagnóstico de herpes zóster:

Tinción inmunofluorescente del antígeno S 77 a 82 %, E 70 a 75 %
PCR S 94 a 95 %, E 100 %
IgM específica para varicela zoster s 48 a 61 %, E -
Cultivo de virus S 20 %, E 100 %

Manejo de la etapa aguda del herpes zóster

El tratamiento del herpes zóster con medicación antiviral es más eficaz que con corticosteroides.

Tratamiento antiviral

Hay disponibles tres fármacos antivirales: el aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir. El aciclovir es la forma genérica, se administra 5 veces por día, es mucho más barato que los otros dos (los que se administran 3 veces por día) y acelera la resolución del dolor, en especiales en los mayores de 50 años. El famciclovir, administrado dentro de las 72 horas del comienzo de la erupción y durante 7 días, acorta la curación en 1 a 2 días pero el dolor solo disminuye cuando el paciente tiene más de 50 lesiones. Su acción no se diferencia del valaciclovir. Estos medicamentos son seguros y bien tolerados, con efectos colaterales mínimos (cefalea, náusea).

No existe información sobre el efecto del tratamiento antiviral comenzado después de las 72 horas de la aparición de la erupción.

Tratamiento con corticosteroides

Luego de analizar los resultados de 2 trabajos sobre el tratamiento de corticosteroides combinados con aciclovir, los autores concluyen que no existen demasiados beneficios, haciendo notar que no queda claro si los riesgos asociados a los corticosteroides justifican la obtención de pocos beneficios.

Prevención de la neuralgia posherpética

No se conoce ningún tratamiento que prevenga por completo la neuralgia posherpética, pero algunas terapéuticas pueden acortar la duración o disminuir la gravedad de los síntomas.

Tratamiento antiviral

Los autores citan una revisión sistemática de 42 estudios que evaluaron el tratamiento instituido en el período agudo del herpes zóster y concluyeron que hay cierta evidencia acerca de que el tratamiento durante 7 a 10 días con aciclovir reduce la incidencia de dolor entre el primer y el tercer mes. Un metaanálisis más reciente, dicen, de 5 estudios controlados con placebo en los que se comparó el aciclovir con el placebo para la prevención de la neuralgia posherpética informó que el número necesario de tratamientos (NNT) para reducir la incidencia de dolor a los 6 meses fue 6,3; existe un solo trabajo que analiza el efecto del famciclovir sobre la neuralgia posherpética; este estudio concluyeó que 7 días de famciclovir no tienen efecto sobre la incidencia general de neuralgia posherpética pero sí que reduce su duración. Para prevenir el dolor a los 6 meses, el NNT fue 11. Otro trabajo citado, que comparó 7 días de valaciclovir con famciclovir demostró una equivalencia en la reducción de la duración de la neuralgia posherpética.

Tratamiento corticosteroide

La regla “50-50-50” puede utilizarse como guía para el tratamiento antiviral: 50 horas o menos desde el comienzo de la erupción, edad 50 años o más y, más de 50 lesiones. Dos estudios a doble ciego, aleatorización y controlados concluyeron que los corticosteroides administrados durante 21 días no evitó la aparición de la neuralgia posherpética.

Antidepresivos tricíclicos

Un trabajo aleatorizado con pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de herpes zóster comparó la administración de 25 mg de amitriptilina iniciada dentro de las 48 horas del comienzo de la erupción y continuada durante 90 días, con el placebo. Se demostró que el grupo tratado con el antidepresivo disminuyó un 50% la prevalencia del dolor a los 6 meses, con un NNT de 5,16.  .

Manejo de la neuralgia posherpética

Antidepresivos tricíclicos

Una revisión sistemática del efecto analgésico de la amitriptilina o la desipramina comparadas con placebo, mostró un beneficio estadísticamente significativo de los antidepresivos tricíclicos sobre el placebo. En otros trabajos se estudió el efecto de 12,5 a 25 mg diarios de antidepresivos tricíclicos alcanzando la dosis de 12,5 a 25 mg tres a cinco veces por día, hasta un máximo de 250 mg diarios. Los limites de las dosis eficaces para la desipramina fueron 12,5 a 250 mg diarios, con un promedio de 167 mg por día. Para la amitriptilina, los límites fueron 12,5 a 150 mg diarios, con un promedio de 70 mg por día. Los efectos colaterales más comunes fueron sequedad de la boca, constipación y sedación, aunque no fueron muy problemáticos con las dosis bajas necesarias para conseguir el efecto. No hubo diferencias significativas en los beneficios usando maprotilina comparada con la amitrioptilina, pero mostró mayor incidencia de efectos colaterales.

Anticonvulsivantes

Dos estudios controlados y aleatorizados avalan el uso del gabapentina para el tratamiento de la neuralgia posherpética con un NNT de 3 en un trabajo y 5 en el otro. Se inició la dosificación con 300 mg diarios y se tituló después de 2 semanas hasta un máximo de 3.600 mg por día o hasta la aparición de efectos colaterales intolerables como sedación o mareos. En un estudio, dosis menores de 1.800 mg diarios fueron tan eficaces como 2.400 mg diarios, y mejor toleradas.

Opioides

La comparación de oxicodona con placebo provocó una mejoría moderada o mejor del dolor en el 58% de los pacientes, versus 18% de los pacientes que recibieron placebo. La dosis fue titulada desde 10 mg, 2 veces por día o un máximo de 60 mg, 2 veces por día o, hasta la aparición de efectos colaterales intolerables. Los efectos colaterales comunes son la constipación, la sedación y las náuseas. Otro estudio mencionado por los autores demostró la morfina brindó una analgesia mejor que el placebo y que la nortriptilina tuvo un efecto analgésico equivalente. Ambos fármacos tuvieron un NNT de 3 y 4, respectivamente. Los efectos colaterales de los opioides son las náuseas, la constipación, la disminución del apetito y la sedación. 

Apósitos de lidocaína

Un estudio aleatorizado avala el uso del apósito de lidocaína para la neuralgia posherpética.

Capsaicina tópica

Se ha demostrado que la crema con capsaicina (al 0,075%), comparada con el placebo, consigue una mejoría estadísticamente significativa, con un NNT de 2 en un estudio y 3 en otro. El principal efecto es el ardor o la picazón los cuales disminuyen luego de la primera semana de aplicación regular de la crema, 4 veces por día. En cambio, otro estudio con crema al 0,025% no comprobó beneficios. 

Metilprednisolona intratecal

Se consiguieron resultados excelentes con este tratamiento de la neuralgia posherpética persistente. Solo fue aplicado en pacientes que no respondieron a la terapia oral o tópica.

Resumen y conclusiones

El aspecto y la distribución en el trayecto de los dermatomas de las lesiones del herpes zóster permiten hacer un diagnóstico clínico con facilidad. El herpes zóster y la neuralgia posherpética aparecen principalmente en personas de edad avanzada. La eficacia preventiva de la vacuna contra la varicela sigue en estudio. Existen datos que avalan el uso del tratamiento antiviral y de los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas para el tratamiento de la neuralgia posherpética. Se ha confirmado que el tratamiento del herpes zóster con antivirales es eficaz, en particular en los mayores de 50 años con brotes graves, como así con gabapentina y antidepresivos tricíclicos. El uso de esteroides ha mostrado una relación riesgo-beneficio desfavorable. En los pacientes que desarrollan neuralgia posherpética también se ha comprobado la necesidad de capsaicina local (crema), parches con lidocaína y opioides. La metilprednisolona intratecal es una opción para los pacientes con dolor persistente.