La disección del cuello es un procedimiento quirúrgico importante para el manejo de la enfermedad ganglionar metastásica de esa región. Con el fin de aliviar la morbilidad de la disección radical del cuello (DRC), en las últimas décadas se han propuesto varias modificaciones y procedimiento conservadores. Estos procedimientos conservan ciertas estructuras linfáticas o no linfáticas sin perder su seguridad oncológica.

Desde los primeros trabajos in vitro (autopsias) de 1622, pasando por los estudios posquirúrgicos del drenaje linfático, se ha llegado en la actualidad a la evaluación de los ganglios centinela in vivo. Hoy en día, algunos siguen considerando a la DRC como el estándar de oro para el tratamiento de los ganglios cervicales. Sin embargo, dicen los autores, se han aceptado modificaciones al procedimiento que son aplicadas cada vez con mayor frecuencia pero destacan que los resultados de cualquier modificación siempre  son comparados con los del método estándar.

La investigación ha contribuido mucho para que actualmente el cáncer de mama sea considerado una enfermedad sistémica, en contraste con los principios de Halstead sobre la progresión del cáncer por etapas anatómicas.  Suarez ha propuesto que los músculos, vasos y nervios podrían preservarse sin afectar negativamente el control regional, dando lugar a la descripción de la disección funcional del cuello, método cada vez más utilizado para el tratamiento de la enfermedad metastásica del cuello, como consecuencia del mayor conocimiento de la biología tumoral. También se alegó una tasa de recurrencia comparable a la observada con la disección radical de los ganglios. Estudios posteriores han demostrado que la eficacia oncológica no se ve comprometida, aunque se considere que es una desviación de la resección en bloque estándar.

Ganglios linfáticos regionales

Los ganglios linfáticos regionales realizan del drenaje y del cuero cabelludo y la piel de la cabeza y el cuello, la mucosa del tracto aerodigestivo superior, las glándulas salivales y la glándula tiroides. La diseminación tumoral por los ganglios linfáticos regionales a esos ganglios ocurre de una manera predecible y secuencial, lo que los torna apropiados para localizar y tratar el sitio primario del tumor.

Es más importante reconocer la división de los ganglios cervicales en “grupos ganglionares” en “niveles” que en “grupos regionales anatómicos,” lo cual permite conocer la diseminación anatómica natural de la enfermedad y establecer el fundamento de diversas disecciones del cuello. La nomenclatura ha sido estandarizada y los estudios respectivos han documentado los patrones de diseminación de los cánceres desde varios sitios primarios de la cabeza y el cuello hacia los ganglios cervicales.

Según la nomenclatura propuesta por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre de New York, existen cinco regiones en el hemicuello, habiéndose agregado más tarde una sexta región.

Por lo tanto, no todos los ganglios regionales tienen el riesgo de contener metastasis al comienzo de las metastasis. Por ejemplo, en ausencia de signos clínicos en el cuello, en los tumores orales los ganglios de niveles IV y V no suelen tener el riesgo de alojar micrometástasis. Una situación similar ocurre en otros órganos y metástasis ganglionares. El primer ganglio afectado varía en cada sitio. Cuando los ganglios son palpables es necesaria la limpieza de todos los grupos ganglionares regionales.

El riesgo de metástasis ganglionares depende de varios factores relacionados con el tumor primario. Esto incluye el sitio, el tamaño, el estadio T, la localización del tumor primario (en un órgano como la cuerda vocal comparado con la supraglotis) y la histopatología del tumor primario. El riesgo de metástasis aumenta a medida que progresa desde la parte anterior a la posterior del tracto aerodigestivo; desde los labios (10%) hacia la lengua (25%), mandíbula (30%), piso de la boca (40%), orofaringe (55%) a hipofaringe (65%). Los tumores endofíticos, los tumores poco diferenciados y los tumores de gran grosor (lengua y piso de la boca) suelen tener más metástasis.

El objetivo terapéutico de las metástasis ganglionares cervicales es el control regional de la enfermedad. Las micrometástasis y las metástasis de grosor mínimo pueden ser controladas mediante radioterapia, pero la cirugía sigue siendo la base del tratamiento, ya que permite la limpieza amplia de todos los adenomegalias y la confirmación histológica correcta de las micrometástasis. Mientras que la indicación de extirpación amplia de los ganglios cervicales no ofrece dudas en los casos de enfermedad metastásica clínica, no ocurre lo mismo para la indicación de la disección ganglionar electiva en pacientes con estadio N0 en el cuello.

En este trabajo se analiza porqué, cuándo, y cómo se hace el tratamiento de los ganglios cervicales en pacientes con cánceres primarios de células escamosas de cabeza y cuello.

Nomenclatura de la disección del cuello

El término “disección del cuello” se refiere al procedimiento quirúrgico que extirpa el tejido blando graso fibrótico del cuello con el fin de eliminar los ganglios linfáticos que hay en él. En la actualidad, la American Society of Head and Neck Surgery adhiere a la clasificación de la American Academy of Head and Neck Surgery, cuyos principios son:                             

La DRC es el procedimiento básico estándar para la linfadenectomía cervical, siendo los demás procedimientos, modificaciones de la misma. Cuando la modificación comprende la preservación de una o más estructuras no linfáticas, el procedimiento se denomina DRC modificada (DRCM). Cuando la modificación comprende la extirpación de grupos ganglionares adicionales o estructuras no linfáticas relacionadas con la DRC, el procedimiento se denomina DRC extendida. Cuando la modificación comprende la preservación de uno o más grupos de ganglios linfáticos que son extirpados mediante la DRC, el procedimiento se denomina disección selectiva del cuello (DSC).

Los tres primeros procedimientos también se agrupan bajo el nombre “disecciones cervicales amplias.” Un ejemplo es la extirpación de ganglios parafaríngeos o del buccinador o mediastínicos superiores o de estructuras no linfáticas como los nervios hipogloso o vago, el músculo paraespinal o la arteria carótida.

Otras terminologías utilizadas son disecciones cervicales “electivas” (DCE) (o “profiláctica,” no recomendada por generar una mala impresión) y “terapéutica” (por realizarse en presencia de metástasis). Una DCE suele ser selectiva, pero no siempre, por lo tanto DCE no es sinónimo de DSC. 

Manejo de los ganglios cervicales positivos                
 
En general, se asume que los ganglios cervicales palpables en pacientes con carcinoma del tracto aerodigestivo superior se deben a metástasis. Pero se requieren estudios para confirmarlo o si la extirpación quirúrgica no es posible, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RNM) o un estudio Doppler.

La presencia de metástasis ganglionares reduce la supervivencia en un 50%. El pronóstico depende el número de metástasis, el nivel de las mismas, la carga tumoral, la presencia de diseminación extracapsular, la resecabilidad ganglionar y el tratamiento previo con cirugía o irradiación. Con excepción de los pacientes con carcinomas nasofaríngeos, las metástasis en los ganglios cervicales deben ser tratadas mediante disección del cuello.

El estándar de oro del tratamiento quirúrgico para las adenopatías cervicales clínicamente metastásicas es la DCR ya que estas adenopatías regionales palpables requieren la limpieza amplia de los ganglios. Esta conducta obedece a que en este estadio es posible que ya existan metástasis subclínicas en otros ganglios. Sin embargo, dicen los autores, la operación conlleva una morbilidad importante como el síndrome de hombro (debilidad, deformidad, dolor y capsulitis adhesiva del hombro), anestesia en la distribución cutánea del plexo cervical y deformación estética por pérdida del músculo esternocleidomastoideo. El procedimiento comprende la extirpación de todos los grupos ganglionares linfáticos cervicales ipsilaterales, desde el cuerpo del maxilar por arriba hasta la clavícula por debajo, y por delante, desde el borde lateral del esternohioideo, el hioides, el vientre anterior contralateral del vientre del músculo digástrico, hasta el borde anterior del trapecio por detrás. En esta disección se incluyen los grupos ganglionares del nivel I hasta el nivel V sacrificándose estructuras extraganglionares importantes como el nervio accesorio espinal, la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo. También se extirpan los ganglios retroauriculares, periparotídeos, suboccipitales, perifaciales, buccinadores, retrofaríngeos y paratraqueales.

Las indicaciones actuales de la DCR son:

· Estadio N3 en el cuello, en especial en el cuello superior

· Enfermedad metastásica importante cerca del nervio accesorio

· Afectación del nervio accesorio por el tumor

· Ganglios múltiples palpables, en especial si están cerca del nervio accesorio (N2b, N2c)

· Tumor metastásico recurrente luego de radioterapia previa

· Enfermedad recurrente del cuello luego de una disección previa del cuello

· Cirugía de salvataje en pacientes luego de quimioterapia y radioterapia, en especial en pacientes con enfermedad ganglionar importante o del nivel II

· Compromiso del músculo cutáneo del cuello o de la piel, requiriendo el sacrificio de una porción de la piel del cuello superior

· Signos clínicos o radiológicos de enfermedad extraganglionar manifiesta, como la fijación

Por otra parte, cuando existen indicaciones apropiadas, debe considerarse la realización de una disección amplia del cuello con preservación de la función, conservando una o más estructuras vitales, en la medida que no comprometa la realización de una resección satisfactoria de la enfermedad metastásica. La preservación del nervio accesorio solo reduce significativamente la morbilidad de la disección del cuello. Por lo tanto, dicen, si no hay compromiso del nervio accesorio espinal, puede preservarse aun en pacientes con ganglios metastásicos palpables, ya que es raro que la invasión metastásica del nervio accesorio es rara y su preservación no afecta la recurrencia local de la enfermedad o la supervivencia del paciente. El plexo cervical contribuye en parte con la inervación motora del trapecio a través del nervio accesorio. Sin embargo, también hay que destacar que esa contribución puede ser insignificante e inconstante. La disfunción del nervio accesorio espinal ocurre aun después de una disección selectiva y suele atribuirse al estiramiento del nervio por la retracción durante la extirpación de los ganglios del nivel IIb, acompañado o no de isquemia. Los hallazgos anatómicos recientes han demostrado que, funcionalmente, la parte descendente más importante del trapecio está inervada por una sola rama fina que nace en el nervio accesorio espinal, en el triángulo posterior del cuello. La preservación de esta rama puede ayudar a evitar mayor morbilidad en pacientes sometidos a DCR modificadas. La conservación del nervio accesorio no atenta contra el tratamiento óptimo de la enfermedad ganglionar pero si se desea mayor seguridad, puede sacrificarse. En los pacientes con ganglios palpables por un tumor primario del tracto aerodigestivo superior no se recomienda la preservación del músculo esternocleidomastoideo, o de la vena yugular interna. Sin embargo, el mismo puede ser preservado, además del nervio accesorio, en las metástasis ganglionares de un carcinoma tiroideo bien diferenciado. Por otra parte, el esternomastoideo puede preservarse por estética en individuos jóvenes y en aquellos con enfermedad ganglionar mínima. Cuando se hace la disección bilateral del cuello en forma simultánea, es importante preservar al menos una de las venas yugulares internas, de preferencia la del lado menos comprometido. También se ha establecido que la disección del cuello es inadecuada si se la realiza como modalidad única en la enfermedad con manifestaciones histológicas adversas como la invasión perineural y la diseminación extracapsular. En pacientes seleccionados se ha utilizado el tratamiento combinado de cirugía con irradiación.

Del análisis anterior surge que la preservación del nervio accesorio espinal disminuye mucho la morbilidad y que la preservación del esternocleidomastoideo y la vena yugular interna tienen una importancia menor. Sin embargo, este problema se magnifica cuando la disección del cuello es bilateral.

El pronóstico de los pacientes con ganglios “fijados” (23 a 50% de los pacientes) es malo, debido probablemente a una resección incompleta y la diseminación extracapsular de la enfermedad. Los tumores fijados a la mandíbula, la laringe, el esternocleidomastoideo, los músculos prevertebrales y la apófisis mastoidea puede resecarse con un margen de tejido normal. La invasión de la piel también puede tratarse con un margen amplio de resección, requiriendo la reconstrucción posterior. Luego se puede hacer irradiación adyuvante para el tratamiento de la enfermedad microscópica. No obstante, la supervivencia a los 5 años es escasa (15%). La irradiación seguida de cirugía de salvataje no mejora la supervivencia mientras que la irradiación preoperatoria para convertir un “tumor inoperable” en uno “operable” es discutible.  La invasión de la vaina carotídea no evita la cirugía y puede estar presente en el 5% de los pacientes. La invasión carotídea también se asocia con mal pronóstico. Si la afectada es la carótida externa sola, puede ser sacrificada; en casos de afectación de las carótidas interna o común, las opciones son: no hacer tratamiento, disminuir el tamaño con terapia adyuvante, terapia radiante mixta o resección con o sin revascularización. En la actualidad, la resección carotídea ha mejorado su supervivencia a los 2 años libre de enfermedad (22%) con una supervivencia media específica para la enfermedad de 12 meses; el 24% no presenta metástasis a distancia. Las complicaciones de alto riesgo, el deterioro de la calidad de vida y la mortalidad deben balancearse con el pronóstico de la enfermedad librada a su evolución natural, como así el resultado de la anulación de los plexos braquial o espinal con los beneficios que se ofrecen al paciente.

Si en la presentación inicial existe compromiso bilateral del cuello, el pronóstico es malo, con una supervivencia a los 5 años de solo el 5%. La supervivencia no está afectada por la lateralidad salvo cuando los ganglios superan los 6 cm. Por lo tanto, dicen los autores, la presencia de ganglios móviles bilateral no contraindica el tratamiento. Se debe preservar o reconstruir al menos una vena yugular interna o hacer un injerto con politetrafluoroetilieno. La ligadura simultánea de ambas yugulares internas puede provocar congestión venosa, edema de cabeza y cuello, hipertensión endocraneana y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Para los ganglios metastásicos del cuello, algunos recomiendan la DSC, solo aplicada en casos sin evidencia de linfadenopatía masiva, fijación ganglionar o diseminación extracapsular importante. Por otra parte, cuando se halla un ganglio sospechoso en el límite inferior de la disección, se recomienda la DRC formal o alguna de sus modificaciones, sobre todo en lesiones de grado bajo bucales o bucoalveolares. La DSC, combinada con radioterapia posoperatoria brinda resultados comparables a los de la DRC. Sin embargo, generalmente, la DSC no se recomienda en los pacientes con ganglios cervicales con presencia tumoral.

Todavía no hay definición sobre la realización la disección cervical luego de la quimiorradioterapia definitiva del cáncer de células escamosas de cabeza y cuello. Algunos proponen, después de ese tratamiento, realizar la disección del cuello en todos los pacientes con estadios N2-N3. Un estudio retrospectivo no aleatorizado demostró una tasa de supervivencia a los 5 años significativamente superior luego de la radioterapia posoperatoria (38,9%, comparada con la de los pacientes que recibieron radioterapia preoperatoria o cirugía solas (0%). La falta de datos no permitió la evaluación del papel de la quimioterapia definitiva, con o sin radioterapia y cirugía de salvataje.

La resección quirúrgica es un componente esencial de los protocolos de quimiorradiación intensivos destinados a asegurar el control tumoral en el sitio primario y en el cuello. Las disecciones cervicales en pacientes con enfermedad ganglionar de inicio revelan metástasis ganglionares residuales en el 22%. Un estudio multicéntrico alemán demostró que la quimiorradiación acelerada (mitomicina y 5-fluouracilo) para 70.6 Gy fue más eficaz que la radiación acelerada a 77.6 Gy sola. La DSC de las lesiones residuales luego de completar la quimiorradioterapia hiperfraccionada acelerada puede contribuir al control tumoral loco regional en los cánceres avanzados de cabeza y cuello. Por el contrario, otro estudio no recomienda la disección del cuello en los pacientes que responden por completo luego de la quimiorradiación pero sí la recomienda en quienes no hay respuesta radiográfica o la misma es parcial. Los autores también analizan mencionan los resultados de otros trabajos, los cuales corresponden a las referencias 48 a 51.

La evaluación anatomopatológica de las muestras es importante, para lo cual una DCR o una DCRM deben aportar no menos de 10 ganglios. Aparte de la cantidad de ganglios, es importante determinar factores agravantes como la invasión perineural y vascular y, la diseminación extracapsular. La reacción del estroma desmoplásico aumenta 7 veces el riesgo de recurrencia. Se ha demostrado que la invasión perineural puede llegar hasta los 12 cm del espacio perineural, lo cual debe ser considerado como un margen tumoral positivo. En los pacientes con mal pronóstico está indicada la terapia adyuvante, como la radiación, acompañada o no por quimioterapia.

Manejo de los pacientes con estadio cervical N0

Como el 20% al 40% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que no presentan evidencia palpable de enfermedad en el cuello tienen la enfermedad oculta en el cuello, es habitual que se intente el tratamiento del cuello, en la creencia de que evitará tratamientos posteriores, lo cual puede no ser eficaz. Los autores sostienen que esto significa que el 60 al 80% de los pacientes están “hipertratados.”

Evaluación de los pacientes en estadio N0 del cuello

La estadificación ganglionar del cuello no es tarea fácil pues depende de la capacidad del examinador, el hábito corporal del paciente y si hubo tratamiento radiante o quirúrgico previo. La tasa de negativos falsos en la evaluación clínica es de 20 a 51%. Se utilizan la TC (sensibilidad 81%) y la RNM, como así la ecografía. El tamaño y el centro lúcido de los ganglios ha sido utilizado como criterio diagnóstico de metástasis, pero es de baja especificidad. En la actualidad no se justifica el estudio por imágenes sistemático. Con la ecografía y la aspiración con guía ecográfica la certeza diagnóstico subió al 89%, pero depende mucho del operador

Títulos que continúan en la parte II:

Manejo quirúrgico. Radiación en pacientes en estadio N0 del cuello. Tendencias en el manejo de los pacientes con estadio cervical N0 (Biopsia del ganglio centinela (BGC). Disecciones endoscópicas del cuello. Tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de fotón (SPECT), Tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de fotón (SPECT)