Los productos de la concepción retenidos (PCR) son una complicación infrecuente del parto y alumbramiento. El tejido retenido puede causar hemorragia posparto prolongada y endometritis. El tratamiento habitual es el curetaje, el cual, a su vez, presenta complicaciones en el 7% de los casos, incluyendo la perforación, la laceración cervical y la formación posterior de sinequias. Se sospecha la retención de productos del parto cuando en el examen de rutina de la placenta, luego del alumbramiento, revela una placenta incompleta o, cuando la paciente tiene signos de endometritis o de hemorragia vaginal prolongada en el posparto.
La evaluación clínica de los PCR no es segura debido a que los síntomas son inespecíficos y pueden parecerse a los de un alumbramiento normal. Para mejorar la evaluación clínica y evitar cirugías innecesarias, en los casos en los que se sospecha PCR se indicará una ecografía. Sin embargo, igual que sucede con la evaluación clínica, los hallazgos ecográficos suelen ser inespecíficos debido a que las imágenes de los coágulos sanguíneos y los productos retenidos se superponen.
Varios estudios han evaluado el aspecto del útero normal durante la involución posparto y en los casos de hemorragia posparto. Sobre la base de esos informes, se considera que en las pacientes con hemorragia posparto, un útero vacío o conteniendo solamente líquido tiene un valor predictivo negativo elevado para PCR. Se ha propuesto que esas pacientes pueden ser tratadas en forma conservadora y evitarse las intervenciones innecesarias. Sin embargo, dicen los autores, las pacientes con PCR tienen un aspecto más variado en la ecografía, con sensibilidades y especificidades variables (44-93,8% y 73,9-92%, respectivamente).
Objetivo
El propósito de este estudio fue identificar las características ecográficas de los PCR y la certeza de la ecografía transabdominal y transvaginal para el diagnóstico y la exclusión de esos productos, en pacientes con alumbramiento posteriores al segundo y tercer trimestres.
Métodos
Se realizó la ecografía pélvica de las pacientes con sospecha de PCR que fueron atendidas entre septiembre de 1994 y julio de 2001. Solo se incluyeron pacientes del segundo y tercer trimestres. Se revisaron los datos referidos a la edad de la paciente, la indicación, la edad gestacional en el momento del alumbramiento y los días posteriores al alumbramiento transcurridos, juntos con los hallazgos ecográficos,
Resultados
Se incluyeron 163 de 14 a 44 años y las indicaciones de ecografía pélvica fueron la hemorragia vaginal (n = 82; 50%), el dolor pélvico (n = 77; 47%) y la fiebre (n = 55; 34%). Algunos pacientes presentaban más de 1 síntoma. Hubo 122 partos transvaginales, 39 por cesárea y 2 sin datos.
La edad testacional en el momento del alumbramiento osciló entre las 14 y las 43 semanas (media, 37 semanas). Las ecografías fueron realizadas entre los días 0 y 95 después del alumbramiento (media, 21 días), siendo 113 transabdominales, 37 transvaginales, y en 13 casos se usaron ambas vías.
Treinta y seis pacientes fueron sometidas a tratamiento quirúrgico, de las cuales 28 tenían PCR. Las 127 pacientes restantes fueron seguidas clínicamente. El cuadro ecográfico de mayor sensibilidad (79%) y especificidad (89%) fue la presencia de PCR. El hallazgo aislado de líquido heterogéneo en el canal endometrial o de endometrio engrosado mayor de 10 mm tuvo sensibilidad y especificidad bajas, con escaso valor predictivo, tanto negativo como positivo. Ninguna de las pacientes con PCR tenía signos ecográficos normales.
La ausencia de una masa endometrial o de líquido heterogéneo con un endometrio de grosor inferior a 10 mm fue considerad un hallazgo normal. Mediante el Doppler Color se visualizó flujo endometrial con una frecuencia algo mayor en los casos con PCR que en los casos sin PCR. Ante la ausencia de masa o de líquido endometrial y de engrosamiento endometrial por encima de 10 mm, la posibilidad de la existencia de PCR fue remota. La ausencia de flujo sanguíneo no excluye el diagnóstico de PCR.
El Doppler Color se realizó solamente en 29 casos, detectando PCR en 16 de ellos (55%). En el 45% restante no se hallaron PCR.
Discusión
Los PCR son complicaciones raras del parto y el alumbramiento, y cuando no se instituye tratamiento provocan hemorragia posparto e infección. En un trabajo previo de Malvern y col. se llegó a la conclusión que, sobre la base de los resultados ecográficos, el 74% de los pacientes con hemorragia posparto no requería curetaje. Estudios más recientes han confirmado estos resultados y determinado que el diagnóstico positivo falso por ecografía de los PCR es elevado, entre 17 y 51%. A pesar de que el hallazgo de una masa ecogénica en el útero o el engrosamiento del endometrio es el signo ecográfico más común, el aspecto de los PCR en la ecografía es variable.
La presencia de tejido placentario calcificado y no calcificado, coágulos de sangre y decidua necrótica en cantidades diversas provoca la superposición de hallazgos en pacientes con PCR o sin ellos. Según los autores, esta variabilidad de aspecto es la razón por la cual el presente estudio solo se hizo en pacientes con alumbramiento posteriores al segundo y tercer trimestre de gestación. Se excluyeron todas las pacientes aborto espontáneo o terapéutico durante el primer trimestre. Para determinar el aspecto de los PCR, varios estudios han evaluado el aspecto del útero y la cavidad uterina luego del alumbramiento vaginal. En la primera semana del posparto, el endometrio puede ser grueso y medir mas de 10 mm, en casi el 51% de las pacientes, pudiendo verse una masa endometrial.
La evidencia ecográfica de gas dentro de la cavidad endometrial también puede ser un hallazgo normal después del alumbramiento vaginal espontáneo. En las semanas segunda y tercera del posparto, la cavidad endometrial puede aumentar de grosor y contener líquido o detritos. Con el tiempo, el endometrio se adelgaza, llegando a verse como una línea blanca fina hacia la octava semana del posparto. La presencia de líquido, detritos o una masa endometrial también se hace menos frecuente con el paso del tiempo.
Los autores sostienen que su estudio confirma los resultados de trabajos anteriores al demostrar que el hallazgo ecográfico más sensible para el diagnóstico de PCR es la presencia de una masa endometrial. Sin embargo, acotan, una masa endometrial no siempre representa PCR. En algunos casos, puede corresponder a un coágulo sanguíneo o a la involución normal del endometrio en el posparto. La ausencia de signos ecográficos de PCR los excluye con certeza, con un valor predictivo en el presente estudio del 100%. Por lo tanto, dicen los autores, si la ecografía es normal, los pacientes con síntomas en el posparto sospechosos de PCR pero sin signos ecográficos no requieren intervención quirúrgica.
La presencia de flujo sanguíneo en las imágenes del Doppler Color no fue útil para distinguir la presencia o ausencia de productos retenidos, aunque el flujo de sangre se vio algo más comúnmente en el endometrio con PCR que en endometrio sin PCR. Se ha postulado la hipótesis que la presencia de flujo endometrial en ausencia de PCR puede deberse a un retardo en la involución de los vasos del sitio de implantación de la placenta, lo que provoca hemorragia posparto. El sitio de implantación puede permanecer vascularizado durante este tiempo de la involución y si el coágulo sanguíneo es adyacente al sitio, en el Doppler Color el flujo puede verse dentro del endometrio. Los PCR sin flujo sanguíneo pueden explicarse por factores fisiológicos y técnicos.
Algunos PCR pueden tener un flujo sanguíneo mínimo o muy lento a pesar de la separación incompleta el alumbramiento. Este flujo de sangre puede ser difícil de detectar con el equipo de Doppler Color actual. Por otra parte, la detección óptima del flujo con este método depende mucho de la capacidad del operador. Ni el endometrio engrosado ni la presencia de líquido endometrial heterogéneo fueron signos ecográficos que ayudaran a la evaluación de PCR. Sin embargo, dicen los autores, la ausencia de estos hallazgos (como así la ausencia de una masa endometrial) es altamente predictiva de ausencia de PCR.
Una de las limitaciones de este estudio es que muchos pacientes no llegan a la cirugía y son seguidos clínicamente. Es posible que algunos de esos pacientes tengan PCR. Sin embargo, dicen los autores, ninguno requirió tratamiento quirúrgico con posterioridad. Si había PCR, no tenían importancia clínica y se eliminaron en forma espontánea sin complicaciones. Otra limitación es el número pequeño de casos en los que se realizó el Doppler Color y los autores recomiendan la realización de un estudio prospectivo más importante para evaluar el papel de ese estudio en el diagnóstico de los productos retenidos.
Conclusiones
Los autores concluyen que este estudio demuestra que aunque la presencia de una masa endometrial sea un signo ecográfico más sensible y específico para el diagnóstico y la exclusión de PCR, estos productos solo están presenten en algo más de la mitad de los pacientes que presentan una masa endometrial. Sin embargo, finalizan, los productos de la concepción retenidos pueden excluirse con seguridad en ausencia de signos ecográficos sugestivos.