Manejo quirúrgico
En el estadio N0 no está indicada la DCR estándar sino la DSC o, con menor frecuencia, la DCRM. Un estudio reciente ha demostrado tasas de recurrencia comparables de la DCR y la DSC. La DCE debe ser “personalizada.” El tipo de disección a elegir depende del sitio del tumor primario, de otros factores tumorales (localización, tamaño, forma, diferenciación, invasión vascular o perineural), del paciente y del cirujano. Los tumores de la lengua, el piso de la boca, nasofaríngeos, orofaríngeos, hipofaríngeos y laríngeos supraglóticos tienen una incidencia elevada de metástasis ganglionares, no así los tumores de la mucosa bucal, labios, senos paranasales y laringe glótica. Para un paciente que vive lejos de un centro quirúrgico y no puede cumplir con un seguimiento regular, la mejor opción es la DCE.
Todavía existen controversias sobre las tasas de control regional o supervivencia obtenidos con la DCE en estadio N0 o la disección terapéutica en el estadio N1. Una de las razones es que muchos pacientes con estadios N0 o N1 no se vuelven a presentar. Por lo tanto, la DCE siempre debe considerarse sobre la base de las características del tumor primario, ya que el pronóstico depende de la extensión de las metástasis cervicales. La DCE estadifica la enfermedad por su anatomía patológica y, detecta y trata las micrometástasis, lo que permite controlar la enfermedad regional y ayuda a planificar la terapia adyuvante.
Cuando se extirpan ganglios de nivel IV mediante la disección cervical supraomohioidea se utiliza el término SOND (supraomohyoid neck dissection), lo que agrega complejidad a la clasificación. Por otra parte, la clasificación de los tipos de DCE no brinda opciones de nomenclatura en los casos de preservación de ciertos subniveles ganglionares. Por lo tanto, se recomienda sustituirla por la mención de los niveles o subniveles ganglionares que son disecados.
Radiación en pacientes en estadio N0 del cuello
La radiación externa con dosis de 40 a 50 Gy controla las metástasis ocultas en el 90 al 95% de los casos. Los resultados de trabajos retrospectivos indican que la irradiación ganglionar electiva (RGE) (de baja morbilidad) y la DCE ofrecen un control equivalente para la mayoría de los sitios y las lesiones iniciales. Sin embargo, dicen los autores, se presentan efectos adversos agudos importantes como la mucositis y la xerostomia; los efectos tardíos son la endarteritis, la radionecrosis, y otros. Los efectos sistémicos tardíos son la supresión de la inmunidad humoral y mediada por células.
El problema es que no se ha establecido si la cirugía electiva es más o menos beneficiosa que la radiación electiva, aunque sí es menor peligrosa. La edad del paciente, el estado general; la contención familiar y las preferencias del paciente también influyen. Es imposible comparar la DCE cuando se ha hecho irradiación previa. El hecho de obtener información histopatológica en pacientes sin evidencia clínica de adenopatías cervicales inclina hacia el tratamiento quirúrgico. Cuando se decide la escisión quirúrgica por un abordaje cervical se recomienda la DCE. Si el tumor primario recibe radioterapia, está indicada la irradiación electiva de la zona de ganglios.
Muchos autores recomiendan la DCE cuando se sospecha una incidencia de enfermedad microscópica o subclínica mayor del 20%. Las guías de la National Cancer Comprehensive Network recomiendan la DCE para los cánceres de la cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe supraglótica, con estadio ganglionar N0. Los tumores de la nasofaringe se tratan principalmente con radioterapia. El cirujano representa un papel limitado con este tratamiento restringido al salvataje de la enfermedad residual del cuello, luego del fracaso de la radioterapia.
Para los tumores orales, la incidencia elevada de metástasis ganglionares ocultas y las tasas de salvataje tan bajas no dejan muchas expectativa para el tratamiento. Con la excepción de los carcinomas del borde alveolar inferior (con bajo potencial metastásico), para todas las lesiones de la cavidad oral está indicado el tratamiento de la enfermedad subclínica del cuello. Los autores afirman que también es importante destacar que los carcinomas de la cavidad oral no suelen diseminarse hacia los ganglios yugulares inferiores o posteriores cervicales en ausencia de compromiso del nivel I-III. Una DCS electiva (niveles I-III) brinda información del estadio y puede ser la única terapia necesaria para la enfermedad oculta. Su morbilidad es mínima y reduce el riesgo de enfermedad oculta con el desarrollo posterior clínicamente evidente de metástasis. Por otra parte, agregan, se evitan los efectos indeseables de la radioterapia. Un tumor de lengua con una profundidad invasiva mayor a 4 mm puede producir metástasis ganglionares ocultas. Como un subsitio de tumores orales, la lengua es muy importante para las metástasis ganglionares. Según un modelo de investigación, un tumor diferenciado T1, con menos de 4 mm de invasión muscular y estadio clínico N0 tiene 14% de posibilidades de generar metástasis ganglionares. Los grupos ganglionares más comprometidos en los tumores de la cavidad oral son los subdigástricos y yugulares medios. También hay evidencia de que los ganglios de nivel IV también pueden estar en riesgo en un cáncer primario de lengua. Para los cánceres primarios de lengua está indicada la DCE ipsilateral (niveles I-IV). Cuando estos tumores están en la línea media o cerca de ella, es necesario evaluar ambos lados del cuello.
En los tumores de la orofaringe, el riesgo de metástasis ganglionar oculta es 30 a 35%. Existe una incidencia elevada de compromiso del nivel II, III y IV. Por otra parte, el riesgo de enfermedad ganglionar oculta bilateral es mayor en los tumores cercanos a la línea media y el tratamiento debe incluir ambos lados del cuello. Los tumores de la hipofaringe se conocen por su diseminación submucosa extensa. Los ganglios retrofaríngeos y paratraqueales también tienen alto riesgo de alojar metástasis. Las metástasis ganglionares ocultas están presentes en cerca del 30 al 55% de los pacientes con tumores hipofaríngeos primarios y suelen ubicarse en el lado contralateral del cuello. Como se dijo antes, es importante tener en cuenta la modalidad usada en el tratamiento del cáncer primario para planificar el tratamiento del cuello. Los tumores mayores (T2 o más) suelen requerir terapia combinada. En los casos en que para tratar el cáncer avanzado primario se elige la cirugía, se hará la disección bilateral del cuello para extirpar los ganglios en riesgo. Si se planea la terapia combinada, se hace la disección cervical unilateral, mientras que la irradiación se puede dejar para el cuello no sometido a disección. La elección del tratamiento depende de los factores ya analizados previamente.
En los tumores de la laringe supraglótica, la localización del tumor tienen importancia pronóstica. Las lesiones marginales como las del pliegue ariepiglótico y el margen suprahioideo de la epiglotis se comportan mas agresivamente, con mayor riesgo de metástasis ganglionares. Existe también un alto riesgo de metástasis ganglionares contralaterales de las lesiones laterales (pliegue ariepiglótico) y de la línea media. Esto hace de las disecciones cervicales bilaterales una necesidad cuando se realiza en forma electiva. El carcinoma de la laringe supraglótica tiene una incidencia elevada de metástasis ocultas, de alrededor del 30%. Si se opta por la cirugía para el tratamiento primario, son aceptables los niveles II a IV. Las disecciones necesitan ser bilaterales para evitar el fracaso contralateral del cuello y la recurrencia de la enfermedad.
Por el contrario, dicen los autores, los cánceres glóticos son de poca diseminación por la escasez de linfáticos. Los carcinomas T1 y T2 dan menos del 7% de metástasis. Si el seguimiento de estos pacientes es posible, los controles deben ser muy estrechos. Pero, los cánceres recurrentes tienen una tasa de metástasis ocultas significativamente superior, del 20 al 22%. Se puede optar por una DCE incorporando los niveles II a IV. El 20 a 40% de los carcinomas glóticos T3 y T4 tienen metástasis ganglionares ocultas. Las tasas de salvataje de recurrencias son muy bajas. Por lo tanto, los carcinomas glóticos T3 y T4 deben ser tratados mediante DCS de los niveles II a IV y el nivel VI.
La incidencia de tumores subglóticos es baja. Se ha informado una incidencia elevada de diseminación extralaríngea debido a la proximidad de la membrana cricotiroidea y la gran cantidad de linfáticos retrocricoides existente, los que drenan los ganglios pre y para traqueales, prelaríngeos y mediastínicos superiores. La escasez de datos impide hacer recomendaciones definitivas. Sin embargo, dicen los autores, se recomienda hacer una laringectomía de campo amplio, disección bilateral paratraqueal, disección de los ganglios prelaríngeos con hemitiroidectomía ipsilateral, seguidas de la radiación posoperatoria del estoma, el mediastino y ambos lados del cuello. La DCS debe incluir al menos 6 ganglios para el examen histopatológicos. Si los ganglios están en el extremo inferior de la disección, hay que convertir la DCS en una DCRM formal. Si hay disponibilidad, se puede hacer biopsia por congelación.
La DCS se considera un procedimiento diagnóstico y de estadificación, pero en la actualidad, también se la considera terapéutica, al menos en los estadios N0 y el N+ inicial, con resultados comparables a la DCR. La eficacia terapéutica de la DCS no disminuye cuando existen metástasis ganglionares ocultas. No obstante, otras evidencias indican que las tasas de recurrencia son superiores si no se hace irradiación posoperatoria ante la presencia de uno o más ganglios con histopatología positiva luego de la DCS. Un tema que se está investigando es la eficacia de la DCS seguida de irradiación cuando se detectan metástasis ganglionares en un examen histopatológico posterior.
Tendencias en el manejo de los pacientes con estadio cervical N0
Biopsia del ganglio centinela (BGC).
Este es un concepto nuevo para la evaluación in vivo de la diseminación tumoral hacia los ganglios linfáticos y puede ser útil en los pacientes con estadio cervical N0, en los que el problema es la decisión de tratar o dejar al paciente en observación. El procedimiento es similar a la BGC en pacientes con cáncer de mama o melanoma. La BGC se realiza luego de la inyección de radiocoloide y colorante azul (solos o combinados). La linfocentellografía preoperatoria y la aplicación perioperatoria de una sonda gamma identifica la radioactividad en los ganglios centinela y se puede visualizar los linfáticos teñidos de azul, identificándose uno o más ganglios centinela de color azul. Si la BGC es negativa no se hace ninguna disección ganglionar, ya que la disección terapéutica del cuello se hace solo si se halla malignidad. La sensibilidad del procedimiento es de 94%.
Se ha sugerido dividir las metástasis ocultas ganglionares observadas en el microscopio en células tumorales aisladas, micrometástasis y macrometástasis. El resultados preliminar de un estudio demuestra que la BGC tiene valor en pacientes con tumores T1 y T2 de la cavidad oral y orofaringe. Aunque el procedimiento es prometedor, faltan todavía estudios aleatorizados y con seguimiento prolongado antes de que su uso sistemático sea aceptado. Quedan todavía temas por resolver como la identificación del paciente y las características tumorales propicias para esta metodología, por ejemplo, el estadio, el sitio o el subsitio. Otro problemas importante es si se requieren estudios inmunohistoquímicos o moleculares de la BGC y las implicancias clínicas de esas micrometástasis.
Disecciones endoscópicas del cuello
Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, y luego de sus eficacia en ciertas afecciones abdominales, se ha tratado de manejar otras áreas cancerosas. Los primeros experimentos en animales y cadáveres no hay tenido mucho éxito. Aunque el procedimiento es técnicamente accesible, no se han establecido todavía su seguridad, aplicación práctica y otros aspectos. Los temas a resolver son si el procedimiento beneficia al paciente en la misma medida que otros procedimientos endoscópicos y si puede encontrar aceptación en la práctica clínica.
Tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de fotón (SPECT)
La PET puede detectar metástasis ganglionares en ganglios considerados negativos por su tamaño. Las imágenes por SPECT con deoxi-18F-fluoro-D-glucosa o talio pueden mostrar la enfermedad ganglionar. La SPECT con utilización de anticuerpos monoclonales marcados con Tc-99 m puede visualizar la mayor parte de las metástasis de los ganglios linfáticos. Sin embargo, dicen los autores, se obtiene mayor certeza combinándola con el TC. En la actualidad, el costo de la PET es muy elevado pero en el futuro puede ser muy importante para detectar la enfermedad ganglionar oculta. Son necesarios otros estudios para correlacionar los resultados de las imágenes con los resultados histológicos de los ganglios.
Conclusión
La disección del cuello es el tratamiento estándar de los pacientes con ganglios metastásicos del cuello. En la actualidad, la DCR ha sido reemplazada por las DCRM, para casos seleccionados de pacientes con adenopatías cervicales positivas. El mayor conocimiento de la biología del cáncer y las técnicas quirúrgicas modernas han permitido esta cambio, con reducción de la morbilidad. Se está evaluando la posibilidad de reemplazar la DCRM por la DCS para los primeros estadios de la enfermedad ganglionar. En el futuro, la biopsia del ganglio centinela puede reemplazar a la DCS en los pacientes con estadio N0 pero todavía quedan algunos problemas por solucionar. Por último, queda por evaluar si los procedimientos actuales podrán ser reemplazados por las disecciones cervicales endoscópicas.