Presentación del caso
La paciente reportó que sus síntomas habían comenzado 4 días antes, con fatiga, seguida por episodios repetidos de náuseas y vómitos alimentarios (sin sangre) y dolor severo, que comenzó en la parte inferior de espalda y luego se irradió bilateralmente a ambas fosas ilíacas. Negó algún sangrado gastrointestinal o diarrea.
Posteriormente desarrolló "ondas calientes y frías", sudoración y temblores y en ese punto llamó a los servicios de emergencia médica. La paciente fue llevada a un hospital de las afueras, donde las radiografías abdominales mostraron asas dilatadas del intestino grueso en el cuadrante inferior izquierdo. Fue sometida a una colonoscopía que mostró ausencia de vólvulos y diverticulosis extensa, pero el colonoscopio no pudo pasar al colon derecho. La enviaron al Hospital de la Universidad de Pennsylvania (HUP) 3 días después.
Estudios ulteriores
Al ingreso al HUP, la paciente estableció que se había estado sintiendo mejor a lo largo de ese día y reportó una mejora del 50% en sus náuseas y la casi resolución de su dolor abdominal. El examen físico reveló una temperatura de 36.5º C, presión sanguínea de 154/72 mmHg, pulso de 78 latidos por minuto y saturación del oxígeno de un 94% con aire ambiental. Sus pulmones estaban limpios y su corazón mostraba un ritmo regular con un S4. El abdomen mostró una leve sensibilidad difusa (más en el abdomen superior que en el inferior), sin defensa ni dolor de rebote. Los resultados de los análisis de laboratorio fueron intrascendentes.
No obstante, en la noche del día en que la paciente fue admitida al hospital, empeoró su dolor abdominal. El examen físico mostró que estaba mucho más distendida. Se le realizó una radiografía abdominal seguida por un colon por enema con bario (Figuras 1 y 2).
· FIGURA 1
· FIGURA 2
Resultado Clínico
Se realizó un diagnóstico de vólvulo cecal. Debido a la persistencia del dolor, se efectuó una laparotomía diagnóstica, la cual reveló un ciego de apariencia oscura con un vólvulo cecal a lo largo de una brida cruzando el colon ascendente. La paciente se sometió a una hemicolectomía derecha sin complicación y se recuperó sin ninguna dificultad.
Discusión
El vólvulo cecal es responsable de cerca del 40% al 50% de todos los vólvulos colónicos [1]. La edad promedio de presentación es a los 53 años. Los factores de riesgo para el vólvulo cecal incluyen condiciones congénitas, tales como la enfermedad de Hirschsprung, como también otras malformaciones congénitas que llevan a una movilidad cecal aumentada. Los factores de riesgo adquiridos incluyen las adherencias quirúrgicas, el embarazo, la colonoscopía, la obstrucción colónica izquierda, aumento del meteorismo, dieta alta en fibras y pseudo-obstrucción. También hay una prevalencia más alta de vólvulo cecal en pacientes mayores, particularmente aquellos con comorbilidades o quienes están internados en hogares para ancianos [2].
El diagnóstico de vólvulo cecal está basado primariamente en los hallazgos en la radiografía abdominal, los cuales puede mostrar el clásico signo "kidney bean" - el ciego dilatado extendido hasta el cuadrante superior izquierdo. Las radiografías abdominales también pueden mostrar signos típicos de obstrucción.
El diagnóstico diferencial incluye obstrucción cecal por otras causas, tales como adenocarcinoma del colon o pseudo-obstrucción. Un vólvulo cecal también puede ser confundido con un vólvulo del sigmoides por la localización del ciego dilatado en el lado izquierdo del abdomen.
El diagnóstico es sugerido por los hallazgos radiográficos obstructivos en el 46% de los casos y estos hallazgos son diagnósticos en el 17% de los casos. El estudio por enema de bario muestra un borde adelgazado en el sitio de la obstrucción; esto es diagnóstico en el 88% de los casos [1,2].
El tratamiento definitivo del vólvulo cecal es la corrección quirúrgica. La detorsión y la cecopexia tiene las tasas más bajas de complicación, mortalidad y recidiva (15%, 10% y 13%, respectivamente). La cecostomía se asocia con las tasas más altas de complicaciones y de recidiva (52% y 22%, respectivamente) [3,4].
La hemicolectomía derecha con anastomosis primaria también puede ser realizada y, con la metodología quirúrgica actual, es el tratamiento de elección [1]. Los pacientes con isquemia intestinal deberían someterse a una resección con un procedimiento en 2 etapas.