El dolor es la razón más importante por la que un paciente solicita a un médico. Es un síntoma enormemente frecuente, 70% -80% de las consultas. Se estima que el 46 % de la población sufre un dolor severo en algún momento de su vida, la mitad dolor de espalda y un tercio por problemas articulares. Su incidencia es aún mayor en algunas poblaciones: se calcula que el 51 % de los enfermos neoplásicos sufren dolor, y en estadíos avanzados, la incidencia alcanza el 90 % En los ancianos es un síntoma de alta prevalencia, 80 %, lo que ocasiona la creencia de que es casi imposible envejecer sin dolor.
Según la Internacional Association for the Study of Pain se define al dolor como una sensación y experiencia emocional desagradable asociada con un daño tisular actual o potencial. Como vemos es un síntoma complejo, determinado no solo por el daño tisular y la nocicepción, sino que intervienen factores psicológicos como las creencias personales, la experiencia dolorosa previa y los afectos, y factores ambientales como la motivación y el medio ambiente.
En los últimos años se ha evolucionado en el tratamiento del dolor, sobre todo en el reconocimiento del hecho de que el dolor crónico y persistente lleva a consecuencias más graves que un simple sufrimiento puntual. Estas consecuencias no son solo para el paciente (cicatrización tardía, alteración del sistema inmunológico, alteraciones permanentes del sistema nervioso central y periférico, que desembocan en el síndrome de dolor crónico) sino también para su familia y para toda la sociedad.
Calmar o aliviar el dolor aparece como una obligación por parte de todos los prestadores en el área de la salud, ya sea en forma institucional o personal, tanto por razones profesionales como humanitarias.
¿Por qué es importante que todos los médicos sepamos tratar adecuadamente el dolor?
Porque el dolor, como dijimos es el síntoma que aquejan la mayoría de los pacientes, independientemente de su edad, clase social o grupo étnico. Un estudio realizado en el año 1997, en pacientes mayores de 60 años con dolor crónico4 mostró que entre los pacientes que tomaban analgésicos, 45% habían visto por lo menos 3 médicos por su dolor en los últimos cinco años, 79 % de esos profesionales eran médicos de Atención Primaria.
Porque una de las misiones esenciales de cualquier trabajador de la salud es el alivio y prevención del dolor y sufrimiento.
Porque los pacientes juzgan al médico de acuerdo a que tan efectivos fueron en calmar su dolor. La rapidez y eficacia en el alivio del dolor es la preocupación principal de la mayoría de los pacientes.
Porque los médicos también causamos dolor. Muchas de las maniobras diagnósticas y terapéuticas provocan dolor.
El dolor agudo es un síntoma y como tal señala la existencia de daño tisular real o potencial. Es un dolor biológicamente útil, alerta sobre la inminencia de una lesión; pero ocasiona una respuesta de stress, que por sí mismo puede poner en riesgo la vida, de ahí la importancia de su tratamiento precoz.
El dolor crónico ya ha perdido su utilidad biológica y su papel adaptativo, y por lo general se transforma en la enfermedad del paciente. A menudo es difícil establecer su etiología, muchas veces la enfermedad orgánica no explica todo el dolor, o incluso está ausente. El dolor le acarrea problemas familiares y laborales, miedo y depresión. Los médicos siempre tratamos de buscar una causa, y por lo general es una búsqueda sin éxito, lo que hace que sean pacientes que provocan rechazo en los médicos. A su vez son pacientes desconformes con el médico, ya que, por lo general, han realizado múltiples consultas y tratamientos sin éxito.
Fisiopatología
El “sistema del dolor”, esquemáticamente, está constituido por los siguientes niveles:
Nociceptores
Son terminales nerviosas libres de las fibras aferentes primarias que detectan y filtran estímulos dolorosos. Las estructuras somáticas profundas difieren en cuanto a la abundancia de nociceptores, algunas como la fascia cutánea profunda, el periostio, las cápsulas articulares, las fascias musculares, las vainas nerviosas, y los vasos sanguíneos los poseen en abundancia por lo que son altamente sensibles al dolor, otras como los músculos, la membrana sinovial, y la grasa son menos sensibles, mientras que el cartílago articular y el hueso compacto no los poseen.
FIBRAS AFERENTES PRIMARIAS (A delta y C) que transmiten el impulso nociceptivo hacia el sistema nervioso central. Los impulsos nerviosos originados desde los nociceptores se transmiten por los nervios periféricos hasta la médula espinal o por los pares craneales hacia los ganglios nerviosos craneales.
ASTA POSTERIOR. El lugar de la sinapsis entre las fibras aferentes primarias y las neuronas dentro del asta dorsal, es una localización importante para el ulterior proceso e integración de la información procedente de los nociceptores. Es un punto en donde se filtra la información, pudiendo ser conducida a centros superiores o ser inhibida por los sistemas descendentes.
MEDIADORES BIOQUIMICOS. Hay numerosos neurotrasmisores y neuromoduladores en el asta posterior. Derivan de las fibras aferentes primarias, las interneuronas y el sistema de fibras descendentes
Tienen diferentes efectos funcionales, unos son mediadores excitadores y otros inhibidores. Los excitadores son: aminoácidos (glutamato y aspartato), sustancia P, Sustancia K, Péptido relacionado con el gen de la calcitonina, péptido intestinal vasoactivo.
Los inhibidores: opioides endógenos como encefalina, dinorfina y endorfina, somatostatina, serotonina, norepinefrina, ácido gamma-amino butírico y galanina.
TRACTOS ASCENDENTES. Las vías ascendentes implicadas en la transmisión nociceptiva incluyen al tracto espino talámico, el espino hipotalámico, espino reticular y espino ponto amigdalino.
CENTROS SUPERIORES. Son los responsables de:
- La discriminación del dolor, que se realiza a nivel de la corteza cerebral que recibe aferencias principalmente del tálamo, y permite la localización del dolor.
- La integración del componente afectivo del dolor, (sistema límbico).
- La memoria (ínsula).
- La integración de la respuesta motora.
MODULADORES DEL DOLOR. Hay numerosas regiones en el cerebro, entre ellas la corteza somato sensorial, el hipotálamo, la sustancia gris periacueductal, que están involucradas en la modulación intrínseca del estímulo doloroso. Las fibras descendentes envían proyecciones a las láminas del asta posterior I y V. El sistema descendente tiene 3 componentes mayores interrelacionados funcionalmente: el sistema opioide, el sistema noradrenérgico y el sistema serotoninérgico.