Una mujer de 68 años afro-caribeña fue derivada al hospital de los autores en enero de 2002 para la realización de una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). La paciente se había presentado al hospital que la derivaba con antecedentes de 6 meses de dolor epigástrico, nauseas, anorexia y pérdida de peso. Tenía antecedentes de diabetes del tipo 2, hipertensión y un ataque isquémico transitorio.
La paciente había emigrado de Grenada a la edad de 24 años y había vuelto ocasionalmente de visita a dicho país. Los autores no encontraron anormalidades en el examen físico. Los exámenes sanguíneos mostraron una urea normal y electrolitos normales. La hemoglobina era 109 g/L; conteo de glóbulos blancos 9.2 x 109/L, eosinófilos 0.9 x 109/L; amilasa 430 U/L; fosfatasa alcalina 145 U/L; albúmina 22 g/L. La bilirrubina sérica, ALT y AST estaban dentro de los límites normales.
La ecografía del abdomen mostró dilatación de los conductos intra y extrahepáticos, pero no piedras o masas. El endoscopista no pudo localizar la ampolla durante la CPER, La mucosa duodenal estaba edematosa y se tomaron biopsias. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) mostró los conductos extrahepático y pancreático dilatados, el "signo del doble conducto" (Figura 1). No se encontró ninguna masa en el páncreas o en las estructuras cercanas.
· Figura 1: CPRM mostrando el signo del doble conducto: vía biliar extrahepática (flecha de la izquierda) y conducto pancreático (flecha de la derecha)
El examen histológico de la biopsia duodenal mostró infestación por Strongyloides stercoralis (Figura 2).
· Figura 2: mucosa duodenal mostrando el S. Stercoralis in situ
La paciente fue tratada con albendazol con resolución de sus síntomas y aumento de peso subsiguientemente. Dos meses después estaba asintomática y las pruebas de función hepática habían vuelto a la normalidad. Una nueva CPRM mostró resolución completa de los conductos extrahepático y pancreático dilatados. Cuando se la vio por última vez en septiembre del 2002 ella estaba en forma y bien.
S. stercoralis es un nematodo intestinal transmitido por las heces, endémico en regiones tropicales del mundo. En el Reino Unido, es principalmente encontrado en viajeros y en la población inmigrante anciana [1]. Los síntomas más frecuentes asociados con la infección son dolor epigástrico, nausea, diarrea, pérdida de peso, mala absorción e hipoalbuminemia. El compromiso del tracto gastrointestinal ocurre con la dilatación y engrosamiento mucoso del duodeno y del intestino delgado. La obstrucción mecánica de los conductos biliares secundaria al Strongyloides ha sido descrita [1], pero el compromiso del conducto biliar común y del conducto pancreático para producir el signo de doble conducto radiológico, no ha sido previamente reportado.
La causa más común de esta presentación es carcinoma de la cabeza del páncreas [2]. Otras causas malignas del signo de doble conducto son carcinoma de la ampolla de Vater, colangiocarcinoma del conducto biliar común distal, linfoma o metástasis. Las causas benignas incluyen pancreatitis crónica por estenosis ampular [3].
Reportes aislados de casos han identificado fibrosis retroperitoneal primaria y sarcoma de Kaposi como causas raras potenciales [4,5]. En la paciente aquí presentada, la ampolla fue oscurecida a la vista de la CPER como resultado de una inflamación duodenal e infección por S. stercoralis . El signo del doble conducto debería incluir a la infección por S. Stercoralis entre sus diagnósticos diferenciales.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.