En los últimos 20 años, la importancia de la interacción entre la enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE)  y las manifestaciones extraesofágicas, como el asma y los desórdenes otorrinolaringológicos (ORL), ha sido bien reconocida.

A pesar de que la verdadera incidencia de las manifestaciones de ERGE en el árbol broncopulmonar, cabeza y cuello es desconocida, se estima que entre un 34% y 89% de los pacientes con asma y un 25% de individuos con desórdenes ORL tienen ERGE (Tabla 1). Debe destacarse que muchos pacientes con manifestaciones extraesofágicas no tienen síntomas clásicos de reflujo, como son el ardor retroesternal, y la regurgitación ácida. Por esa razón, es cada vez más importante que los profesionales puedan apreciar estas manifestaciones e identificar el rol que el RGE puede estar jugando en la producción de síntomas.

Manifestaciones otorrinolaringológicas (ORL)

Estas manifestaciones del ERGE son de elevada prevalencia y subdiagnosticadas. Aproximadamente un 10% de todos los casos de disfonía son causados por el ERGE. Estudios utilizando monitoreo de pH por 24 horas  en pacientes con disfonía que no habían respondido a la terapia tradicional, mostraron que entre el 55% y el 79% tenían reflujo ácido. La laringitis crónica y el dolor de garganta persistente también están asociados a dicho reflujo en hasta un 60% de los pacientes.

El reflujo ácido puede producir eritema de la parte posterior de las cuerdas vocales, pólipos en las cuerdas vocales, granulomas y estenósis subglótica como sucede en pacientes con intubación endotraqueal previa.  Otras manifestaciones incluyen tos crónica (ERGE es la tercera causa probable en este caso), sensación de "globo" en base de cuello, erosiones dentales, divertículos de Zenker y carcinoma laríngeo.

Puntos claves de las manifestaciones otorrinolaringológicas:

§ Los síntomas relacionados con ERGE pueden incluir: disfonía, dolor de garganta y tos crónica.
§ La causa más probable de los síntomas es la microaspiración.
§ Las pruebas diagnósticas más útiles incluyen un examen laríngeo, una prueba terapéutica con IBP y el monitoreo ambulatorio de pH esofágico durante 24 horas.
§ El tratamiento más efectivo es el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Diagnóstico

Para el diagnóstico, los síntomas que sugieren ERGE en pacientes con manifestaciones otorrinolaringológicas son: ardor retroesternal, regurgitación ácida, empeoramiento con comidas que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (chocolate, cafeína, menta, alcohol, alimentos con alto contenido graso), disfonía (particularmente matutina), y antecedentes de incremento del peso corporal poco antes del comienzo de los síntomas. El método más utilizado para evaluar a estos pacientes es una laringoscopia que usualmente revela laringitis posterior. Este hallazgo sugiere ERGE, aunque debe tenerse en cuenta que la mitad de los pacientes pueden tener laringoscopia normal.
Debe destacarse que el tratamiento empírico con dosis elevadas (Lanzoprazol, 30 mg u Omeprazol, 20 mg, ambos 2 veces por día) se constituye en la prueba diagnóstica más práctica y efectiva.
La ph-metría esofágica de 24 horas realizada mientras el paciente recibe tratamiento con IBP, debería reservarse para aquellos pacientes (25% de los casos) en quienes los síntomas persistan, sugiriéndose entonces duplicar la dosis de IBP. Es también importante el evaluar la correlación del síntoma con los eventos de RGE. La manifestación de un síntoma específico (por ejemplo, disfonía ó tos crónica) precedido inmediatamente por un episodio de RGE en el estudio ph-métrico, confirma una relación causa-efecto entre ambos fenómenos. 

Tratamiento

El tratamiento para las manifestaciones ORL de ERGE consiste en estimular  a los pacientes a utilizar medidas no farmacológicas y cambios en su estilo de vida con el objetivo de controlar los síntomas. Generalmente la cirugía antirreflujo debe ser considerada sólo en los casos en los cuales la relación entre los síntomas y el RGE sea definida y exista una clara respuesta al tratamiento médico.
  El tratamiento agresivo antirreflujo para estas manifestaciones parece producir una mejoría de los síntomas en la mayoría de los casos. La efectividad del mismo puede hacer necesaria una potente supresión del ácido durante lapsos prolongados (más de 3 meses).
Debido a que el ERGE es una enfermedad crónica, los síntomas pueden volver si el tratamiento es interrumpido, por eso se requiere un esquema de mantenimiento.

Puntos claves

--> Si la historia clínica sugiere fuertemente ERGE, es apropiado utilizar un tratamiento empírico mediante el uso de  IBP.
--> Se deben emplear dosis elevadas (ej. Lanzoprazol 30 mg dos veces al día, u Omeprazol  20 mg dos veces por día) por lo menos durante 2 a 3 meses.
--> Si los síntomas continúan luego de 3 meses, los pacientes deben someterse a un monitoreo de pH durante 24 horas al mismo tiempo que reciben tratamiento para confirmar una adecuada supresión de ácido.
--> Si el paciente tienen síntomas equívocos ó dudosos, debe considerarse realizar un monitoreo ambulatorio de pH por 24 hs previo al tratamiento.