La hemorragia digestiva "alta" (HDA) severa constituye una situación de particular gravedad que se presenta en la Guardia Médica y moviliza fuertemente los recursos del área de Emergencia y de Cuidados Intensivos. Su causa más frecuente (cerca del 50% de los casos)  es la úlcera péptica.

Otras causas comunes de HDA severa son presentadas en la Tabla 1.
 
Tabla 1.

CAUSAS DE HDA SEVERA:

- úlcera péptica
- várices esofágicas o gástricas
- lesiones de Mallory- Weiss
- angiomas
- tumores
- malformación de Dieulafoy
- esofagitis
- erosiones gastroduodenales
 
La endoscopía es el procedimiento de elección en este cuadro debido a su precisión diagnóstica, su baja tasa de complicación y a la posibilidad de realizar terapéuticas hemostáticas. Su utilización permite diagnosticar la causa de sangrado en más del 90% de los pacientes. Si bien la mayor parte de los mismos evolucionan favorablemente, aproximadamente un 25% de los casos pueden continuar con el sangrado ó presentar episodios recurrentes que requieren terapéuticas adicionales (endoscópicas ó quirúrgicas).
 Asimismo, la endoscopía es importante por identificar en las lesiones ulcerosas diferentes estigmas de elevado valor pronóstico en cuanto a la predicción de resangrado.

EVALUACION DE PRONÓSTICO CLÍNICO Y CRITERIOS DE INTERNACIÓN

Independientemente de la terapéutica endoscópica utilizada, la evolución de una paciente con HDA severa es determinada por la situación clínica y la estabilidad hemodinámica (Tabla 2). El análisis del estado clínico general y de los parámetros hemodinámicos es utilizado para determinar si los pacientes deben ser internados ó pueden ser tratados ambulatoriamente.
Se recomienda un enfoque interdisciplinario para el cuidado, diagnóstico y tratamiento del paciente con HDA severa. El equipo debe incluir un médico de atención primaria, un gastroenterólogo-endoscopista, un cirujano general y un adecuado apoyo de enfermería.

Tabla 2.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MALA EVOLUCION EN HDA NO VARICEAL SEVERA

" Edad (mayor de 60 años);
" Patología médica o quirúrgica severa;
" Hipotensión persistente o shock;
" Hematoquezia severa;
" Hematemesis o sangre "fresca" en sonda nasogástrica (SNG);
" Transfusión de 6 o más unidades de GR;
" Hemorragia de inicio intrahospitalario;
" Coagulopatía o alteración severa de la función plaquetaria;
" Resangrado de la misma lesión durante la hospitalización.

OPORTUNIDAD DE LA ENDOSCOPÍA EN PACIENTES CON HDA SEVERA

 Existen numerosas consideraciones en la indicación del momento correcto para efectuar una endoscopía de emergencia:
1. Resucitación rápida y adecuada para revertir shock, hipotensión ortostática ó hipovolemia severa;
2. Iniciación de tratamiento médico para situaciones clínicas graves tales como coagulopatías, arritmias o hipoxia;
3. Disponibilidad de monitoreo permanente, asistentes de endoscopia calificados, endoscopios y accesorios; y
4. Consideraciones sobre actividad del sangrado digestivo (taquicardia, sangre fresca por SNG ó hematoquezia).

Los factores mencionados pueden dificultar el diagnóstico y los procedimientos terapéuticos, particularmente si no se puede realizar una adecuada sedación consciente. De este modo, situaciones como se evidencian en pacientes con HDA menos severa (menor pérdida de volumen, sin hipotensión ortostática y anemia moderada) y sin enfermedades concomitantes significativas (cirrosis, coagulopatías ó enfermedades cardíacas, hepáticas o pulmonares), pueden determinar que el estudio endoscópico pueda programarse con mayor tranquilidad. Las siguientes son una serie de recomendaciones a la hora de realizar una endoscopía de emergencia (Tabla 3):
 
Tabla 3.
RECOMENDACIONES GENERALES EN ENDOSCOPÍA DE HDA SEVERA

" Proteger la vía aérea;
" Continuar la resucitación y monitoreo;
" Corregir coagulopatías;
" Utilizar videoendoscopio de 2 canales ("lavado" y aspiración);
" Disponer de inyectores, dispositivos de termocoagulación, "clips" ú otros elementos de utilidad terapéutica.

VALOR PRONÓSTICO DE ESTIGMAS DE LA HEMORRAGIA ULCEROSA

 Como guías para la terapéutica endoscópica se utilizan los estigmas de úlceras hemorrágicas. Los siguientes estigmas deben ser tratados endoscópicamente:
- sangrado arterial activo,
- vaso visible no sangrante y
- coágulo adherente no sangrante.
Diferentes estudios randomizados han demostrado una mejor evolución de aquellos pacientes que reciben terapéuticas endoscópicas (termocoagulación mono ó bipolar, inyección de esclerosantes ó la combinación de ambos procedimientos)  frente a quienes son tratados médicamente.
Los siguientes estigmas no deben ser tratados endoscópicamente: "manchas" planas, escaras (negras o grises) y úlceras de "base limpia". Esta recomendación se apoya en que diferentes estudios randomizados no han demostrado una mejoría significativa sobre la terapéutica médica.

Dado que la mayor parte de los pacientes con úlceras hemorrágicas  comienzan a sangrar antes de ser hospitalizados, la endoscopía identifica generalmente la presencia de estigmas menores. Por el contrario, aquellos pacientes cuya hemorragia se inicia luego de haber permanecido internados por cirugías ó por otras patologías no GI, presentan con mayor frecuencia estigmas más severos en úlceras hemorrágicas y requieren terapéutica endoscópica.