Algo de historia. Recuerda Jenike que hace algunos siglos los individuos con pensamientos obsesivos de índole blasfema o sexual eran considerados poseídos, y el exorcismo era el tratamiento de elección. Con el paso del tiempo la explicación pasó de la incumbencia de la religión a la de la medicina y allá por el año 1838 Esquirol describió el trastorno por primera vez en la literatura psiquiátrica. Cuando el siglo 19 finalizaba, se lo solía ver como una manifestación de la melancolía o de la depresión.
Comenzado el siglo 20 las teorías acerca de la neurosis obsesivo-compulsiva se basaron en explicaciones psicológicas. Janet mencionó tratamientos exitosos de los rituales empleando técnicas que hoy llamaríamos comportamentales. Por la misma época cobró hegemonía la conceptualización de Freud que la entendió como resultante de conflictos inconscientes, y del aislamiento de pensamientos y conductas de sus antecedentes emocionales. En consecuencia con la teoría no se trató de modificar los síntomas mismos sino que se orientó el tratamiento a la elaboración de los conflictos inconscientes que se presumía subyacían a tales síntomas.
Al promediar el siglo 20 las teorías del aprendizaje que habían nutrido las terapias conductuales de las fobias se aplicaron al TOC y permitieron el desarrollo de técnicas de exposición y de prevención de la respuesta para amainar los rituales compulsivos.
En años recientes la investigación bucea en la biología del TOC, y en el estudio de los agentes farmacológicos, tratamientos neuroquirúrgicos, imagenología cerebral, genética, disfunciones neuropsicológicas y la asociación del TOC con trastornos que puedan tener relación como el síndrome de la Tourette, el corea de Sydenham, la tricotilomanía o el trastorno dismórfico corporal. Se desarrollaron también teorías de la disfunción del ganglio basal y del lóbulo frontal que llevaron a hipótesis que pueden ponerse a prueba concernientes a la patofisiológía subyacente del TOC.
Etiología y neurobiología. Refiere Jenike que hasta ahora no se conoce la causa del TOC, aunque los estudios genéticos-familiares sugieren que podría haber múltiples subtipos etiológicos. La superposición fenomenológica y familiar aparente entre el TOC y el síndrome de la Tourette (ST) se extiende asimismo a la neurobiología. El TOC pareciera involucrar sutiles anormalidades estructurales en el núcleo caudado, así como disregulaciones funcionales de los circuitos neuronales que comprenden el córtex órbitofrontal, el córtex cingulado y el caudado. De modo similar, el ST parece involucrar sutiles anormalidades estructurales en el putamen. Así, el TOC puede entenderse como una enfermedad que involucra redes cognitivas y paralímbicas córtico-estriadas, mientras que el ST involucra una red sensoriomotora córtico-estriada (hay una revisión de Rauch & Jenike al respecto, en Current Review of Mood and Anxiety Disorders 1997, (1): 84-94).
Desde un punto de vista neuroquímico, los sistemas serotoninérgicos han sido implicados en el TOC mientras que los sistemas dopaminérgicos han sido implicados en el TS.
Diagnóstico diferencial. Pone especial cuidado Jenike en establecer los criterios para los diagnósticos diferenciales con diversos trastornos y aislar las características propias del TOC a pesar de los parentescos que pudieran establecerse con otros trastornos de tipo obsesivo-compulsivo o ansioso.
a. Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (TPOC): En el DSM-IV el TOC es un trastorno del Eje I en tanto el TPOC es un trastorno del Eje II. Apenas el 6% de los pacientes TOC cumplirían además con los criterios del TPOC. Difieren ambos trastornos en sintomatología y tratamiento. La psicoterapia tradicional es poco efectiva en el TOC pero lo puede ser en cierta medida en el TPOC. Inversamente, la terapia comportamental y farmacológica empleada con cierto éxito en el TOC no parece ser útil en el TPOC aunque no hay estudios sistemáticos al respecto.
b. Trastorno fóbico: en los pacientes TOC puede haber evitación de situaciones vinculadas con ansiedades acerca de contaminaciones, pero presentan además obsesiones y rituales típicos y que están ausentes en los fóbicos.
c. Depresión: los pacientes depresivos suelen presentar rumiaciones sobre temas específicos, pero la depresión suele precederlas y además esas ideas recurrentes tienen cierto asidero en la realidad, aunque sus preocupaciones puedan ser exageradas. Destaca Jenike que unos dos tercios de los pacientes TOC suelen desarrollar una depresión secundaria clínicamente significativa.
d. Esquizofrenia: En algunos pacientes TOC las obsesiones se tornan muy graves y el paciente pierde criterio de realidad (ideas sobrevaloradas). Un paciente TOC con ideas sobrevaloradas en algún momento podrá considerar la posibilidad de que su creencia sea infundada, a diferencia del verdadero delirio que se presenta como una convicción inamovible.
e. Síndrome de la Tourette: El TOC puede presentarse en pacientes con síndrome de la Tourette y en ese caso se consignan ambos diagnósticos. Observa Jenike que a veces la literatura neurológica denomina tics a los rituales lo cual puede dar lugar a cierta confusión terminológica.
Curso. La edad media de inicio se sitúa entre los 20 y 24 años. Más del 80% de los pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 35 años, a veces después de algún acontecimiento estresante. El inicio puede ser agudo. Dado que la mayor parte de los pacientes oculta sus síntomas, suele haber una demora de 5-10 años hasta que llegan a la consulta psiquiátrica. Señala Jenike la falta de estudios rigurosos que evalúen el curso longitudinal del TOC; en general es un trastorno crónico que crece y decrece alternadamente aún con tratamiento, y las remisiones totales suelen ser excepcionales. Se presume que un buen funcionamiento premórbido augura un buen pronóstico, pero no hay evidencias científicas al respecto; en cambio el contenido de las obsesiones no pareciera influir en el resultado.
Artículo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría