La localización del sitio de origen de una hemorragia prolongada en el intestino delgado más allá del duodeno puede ser problemática. Para algunos pacientes, el curso de exámenes y transfusiones puede tomar años. El intestino delgado es un sitio infrecuente de hemorragia gastrointestinal y solamente el 3-5% de las mismas ocurren entre el ligamento de Treitz y la válvula ileocecal. La longitud y la ubicación del intestino delgado, junto con otros factores anatómicos, hacen esta área difícil de evaluar con endoscopía o radiología. En el caso que se presenta de sangrado prolongado, la angiografía altamente selectiva y la inyección intraoperatoria de azul de metileno se usaron para localizar el origen del mismo.

Evaluación e historia

Una mujer de 59 años de edad fue evaluada por sangrado gastrointestinal crónico. En 1992 se le diagnosticó una anemia severa ( 5 g/dL de hemoglobina). En ese momento una evaluación completa, incluyendo pan-endoscopía y escaneo de Meckel, fue normal. La angiografía de los vasos mesentéricos mostró malformaciones arteriovenosas del intestino delgado proximal. Desde 1992 la paciente había tenido episodios recurrentes de sangrado del tracto gastrointestinal con intervalos de 6 a 12 meses; con cada episodio requirió la transfusión de una unidad de glóbulos rojos.

Este patrón continuó hasta julio de 2001, cuando los episodios de sangrado se intensificaron. Fue transfundida 12 veces en un período de 4 meses por sangrado recurrente del tracto gastrointestinal. Tenía anemia persistente y estaba tomando hierro suplementario.

Se le realizó una pan-endoscopía para localizar el sangrado. La colonoscopía fue normal. La endoscopía alta reveló un esófago normal, una gastritis leve en la región prepilórica, sin ulceración o erosión y el duodeno fue normal. Se hallaron 2 malformaciones vasculares en el yeyuno proximal, una midiendo 4 mm y la otra 8 mm. Tenían la apariencia de lesiones parcialmente tratadas. La paciente había recibido tratamiento de coagulación en el yeyuno con láser de argón plasma en agosto de 2001 en otra institución, para el tratamiento de esas lesiones.

Dos semanas después de la endoscopía la paciente tuvo otro episodio de sangrado que requirió 3 unidades de sangre. Una nueva endoscopía alta extendida no mostró sangrado activo. Una nueva angiografía mesentérica mostró un tronco celíaco y mesentérica inferior normales pero en la mesentérica superior se observaron múltiples vasos pequeños, focalmente dilatados compatibles con malformaciones arteriovenosas involucrando el duodeno distal y el yeyuno proximal (Figuras 1 y 2).

· Figuras 1 y 2: angiograma de la arteria mesentérica superior mostrando múltiples malformaciones arteriovenosas involucrando el duodeno distal (flecha 1) y el yeyuno proximal (flecha 2).

Las lesiones abarcaban las primeras 2 ramas yeyunales de la arteria mesentérica superior. El resto de dicha arteria no estaba comprometido.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.