La fibrilación auricular (FA) es una complicación relativamente frecuente del infarto agudo de miocardio (IAM). Se estima que entre el 5% y 25% de los enfermos con IAM desarrolla FA.
Sin embargo, a pesar de la elevada frecuencia y de las múltiples etiologías involucradas en su desarrollo, aún no se conoce con certeza su impacto pronóstico y los estudios al respecto han mostrado resultados discordantes. Además, se han realizado pocos estudios en contextos comunitarios. De hecho, los criterios estrictos de inclusión y exclusión de pacientes en los estudios de investigación en muchas ocasiones no permiten la extrapolación de los resultados a la comunidad en general.
En este estudio longitudinal, los autores se proponen describir las modificaciones en la incidencia de la arritmia luego del IAM entre 1990 a 1997.
Métodos
Se incluyeron en el estudio residentes del rea metropolitana de Worcester internados con diagnóstico de IAM en alguno de los 16 centros académicos participantes. El diagnóstico se basó en la historia clínica compatible, elevación enzim tica y modificaciones electrocardiográficas (en el segmento ST u onda Q). Los enfermos debían reunir dos de estos tres criterios. Se detectaron complicaciones posIAM: insuficencia cardíaca y shock cardiogénico. Fueron excluidos enfermos con antecedente de FA antes del IAM. El estudio abarcó 443 pacientes en 1990, 501 en 1991, 499 en 1993, 556 en 1995 y 597 en 1997, con una cohorte total de 2596 individuos.
Resultados
Resultó m s frecuente que los pacientes con IAM que desarrollaron FA fuesen de sexo femenino y que tuvieran historia de hipertensión; y que la evolución se complicara con insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico. Los enfermos que desarrollaron FA recibieron con menor frecuencia cateterización cardíaca, aunque resultó m s común que fueran sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto. Además, recibieron aspirina, betabloqueantes (BB) y drogas trombolíticas con menor frecuencia respecto de los pacientes que no desarrollaron FA posIAM. En cambio, un porcentaje mayor de pacientes con FA recibió inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antiarrítmicos, bloqueantes de los canales de calcio (BCC) y digoxina.
Al efectuar el análisis en los distintos períodos, y con el objetivo de detectar cambios en las características de los pacientes que desarrollaron FA, se comprobó una mayor tendencia a IAM sin onda Q y a shock cardiogénico. Con mayor frecuencia los enfermos que desarrollaron FA fueron sometidos a cateterización cardíaca, derivación con injerto y angioplastia coronaria entre 1990 y 1997; también fueron m s comúnmente tratados con IECA, aspirina y BB a lo largo del tiempo.
La incidencia total de FA posIAM fue del 13.2% con una declinación clara con el transcurso de los años; de esta manera, el porcentaje se redujo de 18.1% en 1990 a 11.2% en 1993 y a 10.9% en 1997. Después del ajuste según edad, sexo, patologías asociadas, características del IAM y complicaciones posIAM, la proporción de enfermos que desarrolló FA continuó en descenso.
En 1997, los pacientes con IAM tuvieron menos riesgo de desarrollar FA aproximadamente en un 44% respecto de los individuos hospitalizados en 1990. Los pacientes con FA presentaron casi el doble de riesgo de muerte en el hospital, aun después del control por diversos factores pronósticos conocidos. Sin embargo, el an lisis de múltiples variables indicó que, luego de este ajuste e incorporando al modelo la aparición de insuficiencia cardíaca, el riesgo se atenuó y dejó de ser significativo. De la misma manera, al incluir en el modelo el uso de agentes trombolíticos, IECA, anticoagulantes, antiarrítmicos, aspirina, BB, BBC y digoxina en los pacientes con FA, el incremento del riesgo de muerte no fue significativo.
La evaluación en el tiempo también reveló una menor tendencia a que los enfermos con FA murieran durante la internación. El control según el desarrollo de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico magnificaron las tendencias alentadoras.
Los pacientes que desarrollaron FA y que fallecieron luego del IAM presentaban mayor edad y con menor frecuencia habían sido tratados con aspirina, BB y BCC en comparación con los individuos sobrevivientes al episodio agudo. En cambio, con menor frecuencia fueron sometidos a cirugía de derivación con injerto, aunque resultó m s probable que recibieran cateterización cardíaca. Después del ajuste según edad, sexo, historia de hipertensión y desarrollo de insuficiencia cardíaca o shock, los enfermos que presentaron FA tuvieron menor sobrevida a largo plazo, aunque no de manera significativa.
Discusión, resumen y conclusiones
Los hallazgos obtenidos a partir de este amplio estudio comunitario multicéntrico en m s de 2500 residentes del rea de Worcester muestran con claridad la tendencia en descenso en la incidencia de FA posIAM en los 7 años de estudio. La mortalidad hospitalaria también se redujo considerablemente en años m s recientes. Aunque el desarrollo de la arritmia también parece conferir mayor riesgo de mortalidad a largo plazo, esta asociación se atenúa al considerar otros par metros de evolución.
El estudio, comentan los autores, demuestra que la FA sigue siendo una complicación relativamente frecuente en pacientes que sufren IAM. La vigilancia y los esfuerzos terapéuticos deben mantenerse para reducir la posibilidad de muerte por esta causa.