El factor más importante que determina la remodelación anatómica y el cierre permanente del conducto arterioso es el grado de constricción del conducto luego del tratamiento con indometacina. La constricción muscular produce una región de hipoxia isquémica en el centro del músculo del conducto, que inicia el proceso de cierre permanente.
Estudios previos han demostrado que los niños nacidos antes de las 28 semanas de gestación, que aún muestran evidencia de flujo en el conducto en los exámenes Doppler (realizados luego del curso estándar de 3 dosis de indometacina), tienen una alta probabilidad (>85% probabilidad) de reapertura del conducto en el futuro. Contrariamente, si no existe permeabilidad lumínica en los exámenes Doppler posteriores al tratamiento, la incidencia de la reapertura del conducto es <20%.
En el presente estudio, hemos examinado niños que todavía presentaban un conducto permeable en los exámenes Doppler luego de un curso de 3 dosis de indometacina, para identificar qué factores podrían estar asociados con el cierre permanente del conducto. Nosotros creemos que los infantes que han recibido dosis adicionales de indometacina luego de un curso estándar de 3 dosis, podrían desarrollar un grado aún mayor de constricción del conducto e incrementar sus posibilidades de desarrollar un cierre permanente.
Métodos
Hemos realizado un estudio retrospectivo de niños premaaturos ( 26 ; semanas de gestación) que habían sido tratados con indometacina. Entre las 12 y las 24 horas posteriores a la tercera dosis de indometacina, los niños fueron examinados para determinar la presencia o ausencia de signos relacionados al conducto y se les realizó un ecocardiograma.
Los niños respondieron a las 3 dosis iniciales de indometacina, en una de tres formas: 1) el conducto se cerró clínicamente (signos clínicos ausentes) sin evidencia de flujo luminal en los exámenes por Doppler ("clínicamente cerrado "; n = 214); 2) el conducto se cerró clínicamente, pero se evidenció una pequeña cantidad de flujo luminal de izquierda a derecha en los exámenes Doppler ("parcialmente cerrado "; n = 69); 3) o el conducto estaba clínica y ecocardiográficamente abierto ("sin respuesta "; n = 30). Los niños sin respuesta fueron sometidos a una ligadura quirúrgica (n = 30). Los niños con el conducto parcialmente cerrado constituyeron nuestra población de estudio.
Hemos utilizado un modelo de regresión jerárquico para identificar qué factores (si es que existió alguno) podrían estar asociados con el cierre anatómico permanente en los 69 niños con un conducto parcialmente cerrado: 1) edad gestacional, 2) exposición prenatal a esterioides, 3) peso al nacer, 4) sexo, 5) presencia y severidad de distréss respiratorio, 6) administración de fluidos durante las primeras 96 horas posteriores al nacimiento, 7) tratamiento con indometacina (profiláctico vs. sintomático), 8) año de nacimiento, 9) uso de surfactantes, 10) preeclampsia, 11) corioamnionitis, 12) septicemia bacteriana, 13) enterocolitis necrotizante o 14) duración del tratamiento con indometacina (curso estándar de 3 dosis vs. curso prolongado de 6 dosis). Los niños que recibieron un curso estándar de 3 dosis de tratamiento recibieron 0.2, 0.1 y 0.1 mg/kg de indometacina durante un período de 48 horas. Los niños que recibieron un curso prolongado de 6 dosis de tratamiento recibieron una cuarta, quinta y sexta dosis de 0.1 mg/kg a intervalos de 24 horas, comenzando a las 24 horas de la tercera dosis.
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría