24 de Marzo: Día Mundial de la Tuberculosis

Implicancias para la salud pública global
Raviglione MC, Smith IM 
(N Eng J Med 2007; 356: 656-659)

A comienzos de 2005 los médicos del hospital rural de Tugela Ferry, en Kwala Zulú-Natal, Sudáfrica observaron con alarma la alta mortalidad que se estaba registrando en pacientes con HIV/Sida y tuberculosis (TB). Las pruebas de sensibilidad de los aislamientos de estos pacientes mostraron la existencia de una cepa de Mycobacterium tuberculosis que fue denominada extensamente resistente (extensively drug-resistant tuberculosis: XDRTB). El concepto de TB extensamente resistente (XDRTB) involucra la resistencia a isoniacida y rifampicina (TB multirresistente o TBMR) extendida a fluoroquinolonas y a por lo menos uno de los siguientes fármacos inyectables: kanamicina, amikacina o capreomicina. De los 53 pacientes con XDRTB, 55% no tenían antecedentes de tratamiento previo (esto implica la infección primaria con una cepa XDR), dos tercios tenían antecedente de hospitalización previa y a los 44 que se les hizo serología para HIV resultaron positivos. Todos los enfermos excepto uno fallecieron por la TB con un período de supervivencia medio de 16 días desde la recolección del primer esputo. El análisis genotípico reveló que  85% de los aislamientos investigados pertenecían a la familia de cepas de M. tuberculosis Kuala Zulú-Natal, conocida en esa provincia sudafricana desde hace una década (Lancet 2006;368:1575-80).

Este alarmante hallazgo vio la luz en la comunidad científica en la Conferencia Internacional de Sida de Toronto en agosto de 2006. Con una definición distinta, la XDRTB ya había sido notificada por el CDC y la OMS en marzo de 2006, quienes documentaron la existencia de XDRTB en por lo menos 17 países. Aunque no eran representativos globalmente, los datos mostraron que 10% de los aislamientos de TBMR eran de hecho XDR. Los datos más representativos, provenientes de EE-UU, Corea y Latvia mostraron que 4, 15 y 19% de las cepas MR eran XDR (MMWR 2006;55:301-5).

En el otoño boreal de 2006 un grupo internacional de expertos  consensuó una definición de caso de XDRTB, una  estructura de acción en el manejo clínico del paciente con sospecha de XDRTB, las implicancias para los programas nacionales de control de TB, la protección para los trabajadores de la salud, vigilancia y  protección, comunicación y movilización social.

La amenaza global de la XDRTB tiene gran significación para la salud pública. Su existencia es un reflejo de las debilidades en el manejo de la TB que permiten la emergencia de cepas resistentes de M. tuberculosis. Un diagnóstico precoz de la enfermedad y un tratamiento curativo y adecuadamente supervisado durante toda su duración son elementos claves para el control de la TB. Los regímenes inadecuados seleccionan cepas resistentes que luego proliferan. Retratamientos erróneos incrementan el patrón de resistencia de esas mismas cepas hasta llegar a extremos de resistencia como es la XDRTB. Los pacientes con esas cepas contribuyen a su diseminación, infectando a sus contactos estrechos, que si desarrollan enfermedad, serán resistentes primarios. Múltiples errores probablemente han contribuido al desarrollo de la XDRTB en Sudáfrica.

Se requieren urgentemente soluciones que interrumpan este ciclo. El requerimiento más básico es una eficaz infraestructura de control de la enfermedad, comenzando por una reforzada capacidad de laboratorios bacteriológicos. El diagnóstico basado en la baciloscopía seguido del adecuado soporte para los pacientes y una estricta supervisión del tratamiento hasta la finalización del mismo, son las bases del control de la TB.

De todos modos, la prevención es insuficiente una vez que la TB drogorresistente se ha diseminado. Es necesaria la detección inmediata a través de las pruebas rápidas de sensibilidad para iniciar un tratamiento adecuado que corte la cadena de transmisión.
Los tratamientos requieren el acceso a fármacos de segunda línea, que son más caros y tóxicos y con menor actividad antituberculosa que los de primera línea, deben administrarse por un mínimo de 18 meses bajo un estricto control y supervisión para evitar  el desarrollo de mayor drogorresistencia que vuelva al paciente prácticamente intratable.  Nuevas clases de fármacos están en desarrollo pero no estarán disponibles hasta dentro de unos años.

La XDRTB tiene implicancias mayores para los pacientes con HIV, que predice una gran vulnerabilidad a la enfermedad. Todas las medidas de salud pública deben implementarse cuando estas dos patologías convergen, comenzando con el DOTS la herramienta esencial de las intervenciones de control de la TB, basadas en el diagnóstico y tratamiento de los casos infecciosos. La investigación de TB y la quimioprofilaxis son esenciales en los pacientes HIV positivos. Más aún deben reforzarse las medidas de control de la diseminación aerógena del M. tuberculosis en los pacientes hospitalizados y al personal de salud.

La detección de cepas resistentes de M. tuberculosis va más allá de la simple baciloscopía y requiere de cultivos y pruebas de sensibilidad hechas en laboratorios especializados y por personal suficientemente entrenado. La posibilidad de cultivar y efectuar antibiograma a todos los pacientes ha sido hasta ahora privilegio de los países ricos, de donde provienen la mayoría de los datos al respecto. Esta situación debe cambiar rápidamente en las áreas afectadas por la XDRTB.

Las Regulaciones Internacionales de  Salud de 2005, que se harán efectivas a partir de junio de 2007, proveerán un sistema que identifica los roles de la OMS y los gobiernos locales para responder a emergencias de la salud pública y compartir información al respecto. La XDRTB ha expuesto la necesidad de contar con nuevas herramientas para el control de la TB. Idealmente debería poder diagnosticarse la enfermedad rápidamente y obtener del mismo modo información sobre la sensibilidad del bacilo en el punto de acción a fin de poder adoptar decisiones terapéuticas adecuadas. Es fundamental adecuar o crear una infraestructura adecuada en materia de laboratorios para obtener rápidos diagnósticos.

La posibilidad de disponer de nuevas drogas antiTB es relativamente lejana, por lo que se hace necesario cuidar la utilización de las drogas de segunda línea disponibles utilizándolas bajo estricta supervisión.

Todas las evidencias sugieren que la XDRTB refleja un fracaso de la implementación de las medidas recomendadas en la estrategia “Stop TB” de la OMS. Dicha estrategia  enfatiza expandir los programas DOTS de alta calidad, dirigirse a la TB asociada al HIV y la resistencia a las drogas, reforzar los sistemas de atención de la salud y servicios de atención primaria, enfatizar las acciones comunitarias y promover la investigación. Estas medidas requieren el apoyo político y, en muchos países, la salud no es todavía una prioridad máxima. Pero ahora tenemos la oportunidad de priorizar el control   y los esfuerzos de investigación en TB, energizados por la aparición de la XDRTB, que no podrá ser controlada a menos que acciones inmediatas se adecuen al desafío que enfrentamos.-

Síntesis y traducción objetiva: Dr. D.J.Palmero