Actualmente se sabe que la función del esófago no es solamente la transferencia de alimentos desde la faringe a la boca, sino que tiene una importante participación en la respuesta inmune. Esta compleja estructura posee elementos de defensa innatos y dirige la migración de células inflamatorias como linfocitos y eosinofilos hacia el epitelio escamoso. Con respecto a este aspecto, recientemente se ha identificado una entidad emergente denominada esofagitis eosinofilica(EE). Aunque se piensa que ocurre primariamente en chicos, en la actualidad se sabe que puede afectar también a  adultos. Los indicios diagnósticos se encuentran habitualmente en la apariencia microscópica de la mucosa esófagica, de ahí la importancia de los endoscopistas en conocer y poder detectar esta patología.

En términos estrictamente histologicos, la EE se define como la presencia de eosinofilos dentro del epitelio escamoso o en tejidos más profundos. Sin embargo, este rasgo histólogico debe ser interpretado en el contexto del cuadro clínico y cotejado con otros estudios diagnósticos, ya que la infiltración de la mucosa esófagica puede ocurrir en otras patologías tales como enfermedad por reflujo gastroesofagico(ERGE), gastroenteritis eosinifilica, enfermedades del colágeno y vasculitis. 

Durante mucho tiempo la presencia de eosinófilos en el epitelio escamoso a servido como marcador de esofagitis péptica, pero el numero exacto de células para definir esta enfermedad no esta claro. Esto adquiere importancia y gran parte de la atención se ha focalizado en el numero de eosinófilos necesarios para distinguir entre ERGE y EE. Desde los años cincuenta los estudios demuestran la presencia de eosinofilos en la mucosa del esófago distal de pacientes afectados con esofagitis péptica; sin embargo, a pesar de que gran parte de los mismos determinaron que la mayoría de los pacientes con ERGE presentaban menos de 20 leucocitos/HPF(campo de alto poder) en la mucosa, la interpretación de estos resultados debe ser cuidadosa y el numero de células necesario diferenciar ERGE y EE no ha sido definido.

Landres y col reportaron el primer paciente con EE en 1978, pero recién en 1993 Attwood y col publicaron la primera evaluación de EE en 12 pacientes adultos, 10 de los cuales eran hombres. Los pacientes presentaban disfagia y más de 20 eosinofilos/HPF  en muestras del esófago distal;el 17 % tenían historia de alergia. Tanto la endoscopia como el monitoreo de pH en el esófago distal eran normales. La manometria demostró trastornos motores tales como, espasmo esofágico difuso y esófago en cascanueces. Todos ellos mejoraron sintomáticamente luego de dilatación con bujias, pero la disfagia recurrió en 3 a 6 meses requiriendo re-tratamiento.

Si bien actualmente no existe un criterio diagnostico absoluto para definir EE, los hallazgos reportados por Attwood y col en combinación con datos aportados por estudios subsecuentes permiten identificar características clinicopatologicas especificas que definen un grupo de adultos y niños con EE.

Epidemiología

La epidemiología de la EE no ha sido aun bien definida. Aproximadamente el 75 % de los casos reportados afecta al sexo masculino sin que se conozca la razón de esta predilección. En adultos él diagnostico se realiza generalmente entre la tercera y cuarta década de la vida, aunque se han descripto casos en ancianos; mientras que en los niños se diagnostica generalmente durante la adolescencia.  

Si bien la prevalencia de EE es desconocida, resultados de diversos estudios realizados en los últimos 10 años sugieren que ocurre en un porcentaje significativo de niños. En un estudio realizado sobre 214 niños con eosinofilia esofagica, se realizo diagnostico de EE en el 9,3 % de ellos. En otro estudio realizado en el Hospital de Niños de Boston durante 1997-2002 en donde se evaluaba a pacientes con esofagitis, el 8,8 % de los mismos presentaban características histológicas compatibles con EE. En cambio, aún se requieren estudios para evaluar la prevalencia en la población adulta.

Si la prevalencia de EE está en aumento o ha sido subdiagnosticada por muchos años es algo que no puede saberse; pero debido a que la incidencia de enfermedades alérgicas tales como el asma se encuentra en aumento principalmente en países industrializados, es valido especular con un aumento concomitante de las enfermedades alérgicas del tubo digestivo tales como la EE. 

En los últimos años, los médicos han debido considerar diferentes mecanismos fisiopatologicos y diagnósticos alternativos en aquellos pacientes cuya sintomatología no mejora a pesar del tratamiento adecuado. Consecuentemente, los pacientes con síntomas y signos de larga data con diagnostico de esofagitis péptica persistente o ERGE atípica son cada vez más reconocidos como portadores de EE.

Cuadro clínico

El síntoma característico de la EE es la disfagia, frecuentemente acompañado de impactación alimentaria. Otras características clínicas comunes a EE y ERGE comprenden: nauseas, vómitos, dolor torácico, epigastralgia y síntomas respiratorios. La disfagia se caracteriza por ser de larga evolución y resistente al tratamiento con fármacos que disminuyen la secreción ácida. En la mayor parte de los pacientes refleja una alteración en la motilidad en ausencia de estenosis, aunque un porcentaje de ellos presentan síntomas obstructivos como consecuencia de un estrechamiento de la luz.

La impactación alimentaria es frecuentemente el síntoma inicial, y resultados de diversos estudios sugieren que se debería tener un elevado índice de sospecha de EE al evaluar pacientes con dicho trastorno, principalmente aquellos con episodios repetidos.
La mayor parte de los niños y adultos con EE han sido previamente tratados con inhibidores de la secreción ácida, agentes proquineticos y hasta cirugía antireflujo sin presentar mejoría clínica. Una historia familiar o personal de enfermedades alérgicas tales como la alergia alimentaria, asma, dermatitis atopica, rinitis alérgica o conjuntivitis ha sido reportada en un alto porcentaje de estos pacientes.

Los niños exhiben una amplia variedad de síntomas quizás debido a su incapacidad para expresar la disfunción esofágica. En una serie pediatrica Oresntein y col reportaron síntomas obstructivos en 1/3 de los pacientes; los niños mas pequeños presentaron nauseas, vómitos, pirosis, regurgitación, dolor torácico, rechazo alimentario, inadecuada ganancia de peso y epigastralgia. Síntomas tales como la disfagia e impactación alimentaria ocurrieron menos frecuentemente contribuyendo a un retardo en el diagnostico. Los síntomas respiratorios crónicos (tos,estridor,sinusitis, neumonía) fueron identificados en 13 de 21 pacientes (65%).

* El Dr. Jorge Olmos es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.