En la ciudad de Praga de la República Checa, durante el mes de Abril 2002, se llevó a cabo el Segundo Encuentro sobre Aterotrombosis. Dentro del marco de este evento hubo una serie de reuniones de expertos latinoamericanos que desarrollaron varios temas sobre enfermedades cardiovasculares y cómo está posicionada América Latina con respecto a los Estados Unidos.

El doctor Fernando Barinagarrementería - Neurólogo del Hospital Ángeles del Pedregral, México DF y Presidente de la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral - se refirió a la enfermedad vascular cerebral (EVC) como parte del síndrome aterotrombótico. Esta patología se asocia con altas tasas de episodios cardiovasculares mayores y de mortalidad cardiovascular.

La EVC como manifestación del síndrome aterotrombótico

Es importante considerar la aterotrombosis como una enfermedad general y progresiva. Las lesiones ateroscleróticas de la enfermedad coronaria (EC) se asemejan a las presentes en la EVC, pues reflejan un mismo proceso patológico Por lo tanto, cuando un paciente presenta síntomas en una determinada zona vascular, se deben estudiar, entre otras, las arterias cervicocerebrales.

Un importante estudio epidemiológico en ocho regiones del mundo, que abarcó países desarrollados y emergentes, indicó que la aterotrombosis es la principal causa de muerte en el mundo. La superposición y distribución de la aterosclerosis sintomática obliga a los cardiólogos a descartar lesiones carotídeas en los pacientes con patología cardíaca y a los neurólogos a investigar isquemia miocárdica en los pacientes con EVC, ya que hay una fuerte asociación entre ambas patologías.

Mecanismos de la EVC

Las EVC se pueden dividir en cuatro grupos: la enfermedad aterotrombótica de grandes vasos; la enfermedad lacunar, con afectación de pequeñas arterias que irrigan las zonas más profundas del cerebro; la embolia cardíaca; y un cuarto grupo que incluye vasculopatías no ateromatosas, coagulopatías, etc.

El infarto suele ser consecuencia de la ruptura y trombosis de una microplaca ateromatosa de menos de 200 micrones de diámetro que al ocluirse que provoca un infarto pequeño pero al estar estratégicamente localizada, la sintomatología es profusa.

Algunas poblaciones en América Latina tienen alta prevalencia de infartos lacunares, debido a la frecuencia de patologías asociadas, como diabetes mellitus e hipertensión arterial. En América Latina no se llevan registros que permitan conocer exactamente la prevalencia del infarto lacunar. El estudio más extenso en la región es el registro de 2060 pacientes llevado a cabo por el doctor  Barinagarrementería en México. A falta de datos locales, la información disponible proviene de estudios multicéntricos internacionales, como el estudio CAPRIE, que indicó que el infarto lacunar es más frecuente que el infarto de grandes vasos. La EVC se asocia con alto riesgo de muerte vascular.

Vulnerabilidad de la placa ateromatosa

La vulnerabilidad de la placa ateromatosa en arterias coronarias ha sido estudiada extensamente por el doctor Fuster y otros. Está determinada por el espesor de la capa fibrosa, el tamaño y la composición del núcleo lipídico, el grado de inflamación y la proliferación de células musculares lisas y colágeno.

Específicamente, las placas ateromatosas carotídeas con superficies irregulares y que provocan más del 50% de oclusión, son vulnerables. Por el contrario, cuando ocluyen menos del 50% de la luz y tienen una capa fibrosa gruesa, se las considera estables y frecuentemente no provocan síntomas. Las placas vulnerables habitualmente son extracraneales.

Estudios europeos y estadouni-denses recomiendan la endarterectomía carotídea para las lesiones sintomáticas con estenosis del 70-99% ya que el único factor predictivo de síntomas es el grado de estenosis que provoca la placa carotídea. Es importante tener presente que no es válido calificar de vulnerable a una placa en función de la ecografía. La única técnica por imágenes que permite hacerlo es la angiorresonancia tridimensional, que actualmente es experimental

* El Dr. Ferrira es editor responsable de IntraMed en  la especialidad de Cardiología.