La epidemiología del melanoma maligno cutáneo se ha visto dominada por un continuo incremento en su incidencia a partir de los años treinta en casi todo el mundo, de tal manera que para el próximo siglo se estima, habrá un caso por cada 75 habitantes (1,2).
Australia, el país que tiene la mayor incidencia y el Norte de Europa han logrado su estabilización quizá por las campañas de educación pública que incrementan el conocimiento de los factores de riesgo responsables del desarrollo del melanoma maligno.
En los Estados Unidos durante 1997 se diagnosticaron más de 40,000 casos nuevos de esta neoplasia y continúa en aumento en países como Alemania, Suecia, Norte de Europa, Colombia y Brasil (2,3). En México, las neoplasias son la segunda causa de muerte, entre ellas, los tumores malignos de la piel ocupan el segundo lugar de frecuencia, presentándose 12,816 nuevos casos al año, de los cuales 1,008 (7.9%) corresponden a melanoma cutáneo (2).
Tanto en su topografía como en su variedad clínico-patológica es diferente a la de los anglosajones y a pesar del aumento en la incidencia mundial en la raza blanca, la mortalidad se mantiene estacionaria debido a su diagnóstico en etapas tempranas en que pueden ser tratados adecuadamente con resección quirúrgica marginal. En nuestro país, hasta el 60% de los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas, lo que ocasiona que nuestra mortalidad sea alta (1).
Los avances en el estudio del melanoma han condicionado que el tratamiento quirúrgico de esta neoplasia haya revolucionado en los últimos cinco años con el advenimiento del mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela. Esta nueva tecnología permite identificar y seleccionar a los pacientes candidatos a disección ganglionar electiva, amén de normar las estrategias de una terapia adyuvante (4)
Desde que Thomas Bartholin descubrió el sistema linfático en 1653 ha llamado la atención de numerosos anatomistas. Su significado como vía de diseminación tumoral ha sido objeto de extensos estudios, pero la complejidad funcional y estructura del sistema linfático ha frustrado los intentos de comprender totalmente su papel en el proceso de la propagación tumoral temprana. El concepto de ganglio centinela significa otra piedra en la continua evolución de las ideas con respecto a las metástasis linfáticas. Su descubrimiento ha sido posible a través del desarrollo de técnicas que han proporcionado métodos específicos que estudian esta vía de metástasis.
Hace 20 años, Cabañas describió por primera vez la biopsia del ganglio centinela confirmando que era el primer sitio de metástasis en aquellos casos en que no había ganglios clínicamente palpables. En ese entonces su descripción no fue apreciada y Morton más tarde la retoma considerando la necesidad de identificar la vía de drenaje. Apoyado en estudios, primero con felinos y posteriormente en humanos, demuestra que existe un ganglio que recibe la linfa de una región dérmica antes que el resto de los ganglios de la zona correspondiente; a este ganglio lo llamó centinela.(5) Morton y colaboradores introdujeron así la biopsia del ganglio centinela en 1991 mediante la técnica del mapeo linfático intraoperatorio, la cual permite identificarlo en el 82%.(1,6-8) La técnica que inicialmente utiliza el colorante azul de isosulfán para teñir los vasos linfáticos, consiste en aplicar una inyección intradérmica de 0.5 a 1 mL del colorante en forma perilesional el cual es transportado por los linfáticos eferentes y aproximadamente a los 10 minutos, se acumula en el primer ganglio que es visualmente marcado y disecado para su estudio histopatológico permitiendo así seleccionar a los pacientes con metástasis ganglionares ocultas candidatos a linfadenectomía.(1,5-7) En México, en la serie publicada por Gallegos y cols. demostraron una sensibilidad del 84% en esta técnica.(5,8,9)
Posteriormente Thompson y col. combinando el colorante azul con la radiolinfogammagrafía transoperatoria mediante tecnecio 99 con coloide inyectado alrededor de la lesión, eran capaces de seguir el trayecto de los vasos linfáticos a la zona de drenaje correspondiente, y demostraron que se incrementa la efectividad en la localización del ganglio centinela hasta en 99%.(7,10,11) Se define mejorar así el patrón funcional exacto del drenaje linfático dérmico. El fluido del coloide radiactivo pone en correlación las vías de diseminación metastásica y permite la predicción exacta de los ganglios en riesgo de albergar células tumorales. (6,7,9-11)
El estudio del ganglio centinela ha profundizado nuestro entendimiento en el proceso de la propagación de células neoplásicas. Esto implica que las metástasis linfáticas no ocurren en una dirección al azar sino que siguen la vía predecible y ordenada del flujo linfático desde el sitio primario. Es una progresión secuencial de las células tumorales a través de los vasos linfáticos hasta el primer ganglio de drenaje.(6) Y de ahí a la primera estación regional linfática.
Estos principios no representan nuevas ideas, en esencia forman las bases del papel que realiza el sistema linfático. El conocimiento de la estructura y anatomía funcional linfática es fundamental para entender las vías de diseminación tumoral y proporciona las bases necesarias para delinear la extensión racional de una disección quirúrgica local y regional.(6)
Múltiples estudios indican que la biopsia del ganglio centinela es representativa de los ganglios de la zona linfoportadora, por lo que se considera marcador pronóstico del estado histopatológico del resto de las demás.(9-11) Es decir, cuando dicho ganglio se encuentra sin metástasis, la posibilidad de que otros sean metastásicos es muy baja (menor del 1%); de lo contrario, cuando el ganglio centinela es metastásico, es probable que otros ganglios de la misma zona también lo sean y en este caso estará indicada la disección ganglionar electiva.(9,12)