| Caso clínico |
| Un hombre, de 27 años, acudió a un hospital regional tras haber caído de una moto de a una velocidad de 30 km/h, aterrizando sobre su lado izquierdo. El paciente llevaba equipo de protección completo. En el examen físico había una deformidad en escalón llamativa en su hombro izquierdo sin una herida abierta (Figura 1). Mostró un rango de movimiento (ROM) doloroso con abducción limitada a 70°. |
Figura 1. Inspección del paciente en la presentación. Obsérvese la deformidad del escalón y los hematomas anteriores a la articulación acromioclavicular izquierda.
| Pregunta 1: |
¿Cuál es el diagnóstico provisional?
> Respuesta 1:
El diagnóstico provisional es una luxación de la articulación acromioclavicular (ACJ). La ACJ está formada por la clavícula lateral que se articula con el acromion. La articulación está estabilizada por los ligamentos acromioclavicular (AC) y coracoclavicular (CC) que unen la clavícula lateral a la escápula.
Las lesiones de ACJ son comunes en adultos jóvenes, predominantemente hombres. Las dislocaciones de la ACJ resultan de un golpe lateral directo al acromion o 'punto' del hombro; típicamente causado por caídas de bicicletas, deportes de contacto o accidentes automovilísticos.
Las luxaciones ACJ representan hasta el 50% de las lesiones de hombro en deportes de contacto. Se clasifican en seis tipos utilizando el sistema de clasificación de Rockwood. Las lesiones son clasificados según los hallazgos radiológicos, centrándose en la relación entre la clavícula lateral, el acromion y la apófisis coracoides.
Las lesiones tipo 1 y 2 representan ligamentos CC intactos con ensanchamiento secuencial de la ACJ. Las lesiones de tipo 3 a 6 sugieren rotura de los ligamentos AC y CC, diferenciadas por la distancia y dirección de la distracción.
| Pregunta 2: |
¿Cuál es el manejo inicial?
> Respuesta 2:
Es importante excluir la fractura en caso de traumatismo. Las radiografías son el principal método de investigación. Las vistas apropiadas incluyen las incidencias anteroposterior (AP), axilar y Zanca. Una incidencia de Zanca dirige el haz de rayos X 15° en sentido cefálico. Las proyecciones AP de los hombros lesionados y contralaterales pueden utilizarse para caracterizar el desplazamiento y la dirección de la clavícula lesionada.
Se debe realizar un examen físico para descartar lesión neurovascular. Las luxaciones agudas se tratan con inmovilización con cabestrillo. Es importante fomentar el ROM activo de la muñeca y el codo durante este período. Se controlan el dolor agudo y la hinchazón con analgesia simple y bolsas de hielo.
Las lesiones tipo 1 se recuperan rápidamente. Las lesiones tipo 2 deben derivarse a un servicio de fisioterapia para su rehabilitación. Las lesiones de tipo 3 a 6 deben derivarse a un servicio de ortopedia para considerar una intervención quirúrgica.
| Caso continuación |
Al paciente se le colocó un cabestrillo ancho para que descansara. Se obtuvieron proyecciones bilaterales AP de los hombros y proyecciones de rayos X axilares (Figura 2).
Figura 2. Imágenes de rayos X de luxación acromioclavicular: (a) vista anteroposterior hombros bilaterales y (b) vista axial.
| Pregunta 3: |
¿Cuáles son los hallazgos radiológicos relevantes?
> Respuesta 3
La Figura 2A muestra un ensanchamiento significativo del intervalo CC izquierdo en comparación con el lado derecho ileso. La Figura 2B muestra la traslación posterior de la clavícula lateral en relación con el acromion. Esto representa una lesión de Rockwood tipo 4.
| Pregunta 4 |
¿Cuál es la indicación de intervención quirúrgica?
> Respuesta 4
Las lesiones de ACJ tipo 1 y 2 se pueden tratar de forma no quirúrgica y no requieren derivación a un servicio ortopédico. Las lesiones de alta energía que provocan inestabilidad de la ACJ suelen requerir intervención quirúrgica. Esto incorpora todas las
lesiones de Rockwood tipo 4, 5 y 6. Las lesiones tipo 3 representan un área gris y el tratamiento debe adaptarse a cada paciente en particular. Los pacientes con lesiones de ACJ tipo 3 deben ser remitidos a un cirujano ortopédico para analizar las opciones de tratamiento.
Existen muchas técnicas quirúrgicas para reparar las dislocaciones de la ACJ. Las técnicas comunes incluyen la fijación temporal con placa de gancho y técnicas de reconstrucción de ligamentos. El objetivo es restaurar la distancia CC para permitir la curación del ligamento
| Caso continuación |
El paciente fue sometido a una reconstrucción de la ACJ izquierda. La reducción se realizó mediante un dispositivo de ligamento sintético enrollado alrededor de la apófisis coracoides y anclado a la clavícula lateral. Se remitió al servicio de fisioterapia para ejercicios de ROM graduados. Se proporcionaron consejos para dejar de fumar para mejorar la cicatrización de las heridas quirúrgicas.
| Pregunta 5: |
¿Cuál es el pronóstico para las dislocaciones de la ACJ?
> Respuesta 5
Las dislocaciones de ACJ muestran un buen retorno a la función cuando se manejan adecuadamente. El promedio de reincorporación al trabajo es de 13 semanas, aunque este período es mayor en los trabajadores manuales. Ensayos prospectivos recientes han enfatizado la importancia de la fisioterapia en el tratamiento de las luxaciones de la ACJ, con resultados iguales a los del tratamiento quirúrgico en algunos casos.
| Caso continuación |
En la revisión postoperatoria de tres meses, el paciente había alcanzado un ROM igual entre los lados derecho e izquierdo. Hubo una diferencia mínima en la masa muscular entre los hombros. Se desaconsejó al paciente realizar actividades de alto riesgo, incluidos los deportes de contacto y el ciclismo de montaña, durante tres meses más.