No Reino Unido, ocorrem mais de 100.000 acidentes vasculares cerebrais (AVCs) todos os anos e aproximadamente 1,3 milhões de pessoas vivem com a condição. A Diretriz Clínica Nacional forneceu uma referência prática confiável e baseada em evidências para melhorar a qualidade do atendimento prestado a todos os adultos que sofreram um AVC. O documento abrangeu o tratamento do acidente vascular cerebral e do ataque isquêmico transitório (AIT) em adultos com uma abordagem multidisciplinar.

Os serviços de emergência pré-hospitalares devem ser configurados para maximizar a resposta oportuna dos tratamentos agudos à população. O pilar do tratamento agudo continua a ser o cuidado especializado em unidades de AVC, que salva vidas e reduz danos cerebrais a longo prazo, incapacidades e custos de saúde.

O Guia fez recomendações sobre os níveis de pessoal hospitalar para apoiar a prestação de cuidados multidisciplinares. Os serviços de reabilitação do AVC devem ser prestados em tempo útil. É importante que exista uma infraestrutura governamental sólida para monitorar a qualidade dos serviços prestados.

1) Os serviços de AVC hiperagudo, agudo e de reabilitação devem fornecer níveis especializados de pessoal médico, de enfermagem e de reabilitação. Esse cuidado deve estar disponível 7 dias por semana.

2) Uma unidade de reabilitação de AVC deve ter acesso a um consultor especialista em reabilitação de AVC (médico ou não médico, ou seja, enfermeiro ou terapeuta, quando a regulamentação profissional o permitir).

3) Um serviço que proporcione alta precoce e reabilitação comunitária do AVC deve incluir uma estrutura de equipe central multidisciplinar.

4) A intensidade e a duração da intervenção devem ser estabelecidas entre o especialista e o paciente.

AIT e acidente vascular cerebral menor

Qualquer paciente com uma síndrome neurológica de início agudo completamente resolvida que possa ser causada por doença cerebrovascular requer avaliação especializada urgente. O tratamento de prevenção secundária deve ser iniciado assim que o diagnóstico de causa vascular for confirmado.

5) Os profissionais de saúde devem utilizar ferramentas de avaliação de AIT, como o escore ABCD2, para estratificar o risco, informar a urgência do encaminhamento ou tratamento posterior.

6)  Para pacientes com suspeita de AIT, a ressonância magnética deve ser a principal modalidade de imagem para detectar a presença e/ou distribuição de isquemia cerebral.

7) Em pacientes que se apresentem dentro de 24 horas após AIT e AVC menor, deve ser considerada terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel por 21 dias, ou aspirina e ticagrelor por 30 dias, seguida de monoterapia de longo prazo.

O uso de técnicas avançadas de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, aumentou a elegibilidade desses pacientes para tratamento até 9 horas após o início do AVC. Para maximizar o benefício da trombólise para a população, é necessário voltar a focar na melhoria das suas taxas (atualmente 10-11%).

8) Pacientes com AVC isquêmico nos quais o tratamento pode ser iniciado dentro de 4,5 horas após o início devem ser considerados para trombólise com alteplase ou tenecteplase.

9)  Pacientes com AVC isquêmico agudo que estavam bem há mais de 4,5 horas antes devem ser considerados para trombólise com alteplase se o tratamento puder ser iniciado dentro de 4,5 a 9 horas do início conhecido, ou dentro de 9 horas do ponto médio do sono, quando eles acordaram com sintomas e têm evidências do potencial de salvar tecido cerebral na perfusão por tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

O maior avanço no tratamento hiperagudo foi a trombectomia realizada durante um longo período de tempo. Anteriormente, era recomendado até 6 horas após o início, mas agora foi estendido para até 24 horas.

10)  Os pacientes elegíveis para trombectomia mecânica devem receber trombólise intravenosa prévia o mais rápido possível (a menos que contraindicado), independentemente de terem se apresentado em um centro de AVC agudo ou de trombectomia.

11)  Pacientes que apresentam AVC isquêmico agudo da circulação anterior e oclusão de grande artéria entre 6 e 24 horas antes, incluindo acidente vascular cerebral ao acordar, devem receber trombectomia mecânica com base na combinação do escore ASPECTS e a discrepância no imagens clínicas.

12) Pacientes que apresentam AVC isquêmico agudo na circulação posterior dentro de 12 horas do início deve ser considerado para trombectomia mecânica se tiverem oclusão confirmada da artéria vertebral intracraniana ou da artéria basilar.

Os pacientes com HIC podem deteriorar-se rapidamente e devem ser internados para avaliação. Os tratamentos médicos têm sido desafiantes e resultaram em maus resultados terapêuticos, mas as intervenções agudas destinadas a controlar parâmetros fisiológicos, como a pressão arterial e a reversão da anticoagulação, foram promissoras. O objetivo das recomendações atuais é limitar a expansão do hematoma, prevenir complicações e estabelecer a causa subjacente.

13) Pacientes com HIC espontânea aguda com PA sistólica de 150 a 220 mmHg devem ser considerados para tratamento urgente dentro de 6 horas do início dos sintomas, com o objetivo de atingir uma PA sistólica de 130 a 139 mmHg dentro de uma hora e mantida por pelo menos pelo menos 7 dias.

14) A angiografia cerebral não invasiva precoce (ATC/ARM dentro de 48 horas do início) deve ser considerada em pacientes com HIC espontânea aguda, onde é provável que uma causa macrovascular seja identificada.

Houve uma expansão considerável na pesquisa em reabilitação com recomendações detalhadas para informar a prática centrada no paciente e baseada em evidências. Estes abrangem a recuperação motora e os efeitos físicos do AVC, complicações psicológicas e recomendações para aqueles que desejam regressar ao trabalho. A atenção tem se concentrado na importância da avaliação precoce e na intensidade do tratamento com a recuperação das habilidades linguísticas e motoras. É também importante implementar formas inovadoras de proporcionar reabilitação através da telerreabilitação e da prática autodirigida.

15) Pessoas com objetivos de recuperação motora em reabilitação após um acidente vascular cerebral devem receber um mínimo de 3 horas de terapia motora por dia durante pelo menos 5 dias na semana.

16)  Os profissionais de saúde devem selecionar instrumentos de rastreio e avaliação de problemas psicológicos e cognitivos adequados às necessidades da pessoa com AVC.

17) A terapia intensiva da fala e da linguagem (20 a 50 horas de terapia total) pode ser considerada iniciada 3 meses após o AVC para aqueles que conseguem tolerar a terapia de alta intensidade.

18) Os profissionais de saúde devem utilizar uma medida validada na sua avaliação da fadiga pós-AVC em intervalos regulares.

19) As pessoas que sofreram um AVC devem ser consideradas como tendo potencial para beneficiar da reabilitação, dependendo das suas necessidades.

Dado que um quarto de todos os AVC são recorrentes, é vital que a prevenção secundária seja realizada o mais cedo possível e mantida a longo prazo através de uma abordagem abrangente e personalizada. Metas mais baixas tanto para os lípidos como para a pressão arterial são apoiadas por evidências e é necessário um aumento mais intensivo da dose, geralmente nos cuidados primários.

O início precoce da anticoagulação tem sido recomendado para pacientes com AVC isquêmico leve a moderado e fibrilação atrial, mas são necessárias mais evidências científicas para uma resposta definitiva nos casos de doenças cardiovasculares mais grave. Há também uma maior ênfase na atividade física para melhorar a aptidão cardiorrespiratória dentro de uma estrutura de autocuidado.

20) A monitorização domiciliar da pressão arterial deve ser considerada para orientar o manejo do tratamento de redução da mesma, com uma meta típica de PA sistólica domiciliar abaixo de 125 mmHg.

21) O tratamento hipolipemiante para pessoas com AVC isquêmico ou AIT e evidência de aterosclerose deve ter como objetivo reduzir o colesterol LDL em jejum abaixo de 1,8 mmol/L (equivalente ao colesterol não HDL sem jejum abaixo de 2,5 mmol/L).

22) A anticoagulação deve ser considerada em pessoas com AVC isquêmico e fibrilação ou flutter atrial dentro de 5 dias após o início.

23)  Pessoas que desenvolvem hemorragia intracerebral enquanto tomam medicação antitrombótica para prevenir eventos oclusivos vasculares podem ser consideradas para reiniciar a terapia antiplaquetária.

24) Pessoas com menos de 60 anos com AVC isquêmico ou AIT de etiologia indeterminada, em associação com forame oval patente (FOP) e shunt da direita para a esquerda, devem ser consideradas para fechamento do FOP por dispositivo endovascular dentro de 6 meses após o acidente vascular cerebral .

25) Pessoas com AVC devem receber treinamento cardiorrespiratório ou cross-training, de pelo menos 30 a 40 minutos, três a cinco vezes por semana durante 10 a 20 semanas, orientados por seus objetivos e preferências.