La historia temprana del síndrome de Tourette abarca desde la brujería y Tolstoi hasta la descripción que hizo Jean Itard en 1825 de una mujer noble francesa (la marquesa de Dampierre) con movimientos y vocalizaciones (incluidas obscenidades) que comenzaron en la infancia y empeoraron progresivamente.^(3)(4)(5)(6)

En 1885, Georges Gilles de la Tourette describió una serie de 9 individuos (incluida la marquesa) con aumento y disminución, de inicio en la infancia, de movimientos y ruidos estereotipados, incluyendo ecolalia (repetición de palabras y frases del entorno) y coprolalia (blasfemias), y la presencia de una sensación premonitoria incómoda antes del inicio del movimiento o la vocalización.⁽⁷⁾⁽⁸⁾

Sigmund Freud, un colega de Tourette, estaba interesado en pacientes con tics complejos y una serie de síntomas etiquetados como “histeria”; por lo tanto, no es de extrañar que este trastorno inicialmente estuviera vinculado a la neurosis, el narcisismo y el onanismo (autogratificación) siguiendo la visión psicoanalítica freudiana.⁽⁹⁾

En la década de 1960, después de una serie de casos de tics que fueron tratados exitosamente con haloperidol, se produjo una mayor conciencia sobre este trastorno y el inicio de estudios que buscaban una patología del sistema nervioso central como causa subyacente de los trastornos de tics.^(10)(11)

El conocimiento sobre los trastornos de tics continúa ampliándose. Existe una mayor comprensión de las características de los tics, los resultados y los trastornos neuropsiquiátricos comórbidos.

A pesar de que la fisiopatología exacta de los tics aún está bajo investigación, los tics y los trastornos de tics se consideran trastornos neuropsiquiátricos con una interacción compleja que involucra genética, factores ambientales, circuitos cerebrales y neurotransmisores.^(12)(13) Aunque no existe una cura conocida para los tics, los tratamientos conductuales y farmacológicos pueden ser beneficiosos para su  control.

Los tics se definen como “movimientos motores (tics motores) repentinos, rápidos, breves, recurrentes, no rítmicos, o vocalizaciones (tics fónicos/verbales)”.⁽¹³⁾ Tanto los tics motores como los tics fónicos se subdividen en categorías simples o complejas (Tabla 1). Los pacientes pueden tener un solo tic o, más comúnmente, un patrón fluctuante de diferentes movimientos y sonidos.

Los tics motores también se describen fenomenológicamente como clónicos (tipo sacudida), distónicos (contracción muscular sostenida transitoriamente), tónicos (contracción isométrica), estereotípicos (rítmicos, repetitivos), bloqueantes (cese del movimiento) y compulsivos (impulsados por una obsesión).⁽¹³⁾

Los tics son bastante comunes en la población pediátrica. Hasta el 27% de los niños presenta tics en algún momento de la infancia. La prevalencia del síndrome de Tourette (tics motores y fónicos crónicos) es de aproximadamente el 1%, y las estimaciones varían debido a los métodos de estudio y los casos no identificados. Los varones se ven más afectados que las mujeres (aproximadamente 4:1).⁽¹⁴⁾ La edad promedio de aparición de los tics es de 4 a 7 años, aunque son comunes edades mayores y menores de inicio.^(15)(16)

Los tics suelen tener un patrón creciente y menguante, una mezcla evolutiva de sonidos/movimientos nuevos y antiguos, y una frecuencia e intensidad fluctuantes. Típicamente los tics motores comienzan en la región de la cara/cabeza/cuello y se extienden para involucrar el tronco y las extremidades. Los tics motores también tienden a comenzar antes que los tics vocales, aunque esto es bastante variable.

Los tics se dividen en “tics simples” que involucran movimientos o ruidos individuales o aislados, y “tics complejos” que involucran secuencias de movimientos o palabras o tics más orquestados (Tabla 1). Los tics simples suelen preceder a la aparición de los tics complejos.^(15)(16) Aunque comúnmente son temidos, los tics vocales complejos que implican el uso de lenguaje soez (coprolalia) ocurren en menos del 10% de los pacientes con trastornos de tics.⁽¹³⁾

Las exacerbaciones breves suelen ser precipitadas por la excitación, el estrés, la ansiedad, la fatiga, la conversación sobre los tics o las infecciones. Por el contrario, los tics suelen reducirse cuando el individuo se concentra o se centra en otras actividades, se relaja o duerme.⁽¹³⁾

Los tics suelen ir precedidos de un impulso premonitorio descripto como una sensación o deseo de realizar el tic, que ocurre en el 37% de los niños y el 90% de los adolescentes y adultos.^(17)(18)

Este impulso/sensación premonitoria puede estar físicamente localizado en la ubicación del tic o ser más generalizado, y el impulso generalmente se resuelve después de que se realiza el tic.^(19)(20) Los tics son parcialmente suprimibles en muchos niños a medida que crecen.^(21)(22) El rol del impulso premonitorio como fuerza impulsora, pista diagnóstica y/o predictor de resultados sigue siendo controvertido, pero es un componente importante de la terapia conductual (ver más adelante en esta revisión).^{(21)(22)(23)(24)}

El diagnóstico de un trastorno de tics se realiza a partir de la historia clínica y los hallazgos de la exploración. El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5) define 5 trastornos de tics separados en gran medida según el tipo de tic que está presente y la duración del tiempo desde su inicio (Tabla 2).⁽²⁵⁾

Un trastorno de tic provisional se define como la presencia de tics motores y/o vocales por menos de 1 año. Se define un trastorno de tic motor crónico o vocal crónico como la presencia de tics únicamente motores o vocales durante más de 1 año.

El síndrome de Tourette se diagnostica por la presencia de tics motores múltiples y al menos 1 tic vocal durante más de 1 año (aunque no tienen por qué ocurrir simultáneamente).⁽²⁵⁾

Otros dos criterios que pertenecen a todos los diagnósticos antes mencionados incluyen 1) inicio antes de los 18 años y 2) no inducido por sustancias ni debido a una condición médica general. Por ejemplo, los tics secundarios son vistos en asociación con una variedad de enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Huntington, acumulación de hierro en el cerebro, neuroacantocitosis) o después de un traumatismo craneoencefálico, un derrame cerebral, una exposición tóxica o una cirugía. ⁽¹³⁾

Otro trastorno de tic especificado indica que el individuo tiene tics pero no cumple los criterios de los diagnósticos enumerados anteriormente por una razón específica (ej. aparición de tics después de los 18 años). Por último, un trastorno de tic no especificado indica que el individuo tiene tics pero, a diferencia del diagnóstico anterior, no se proporciona el motivo por la cual el individuo no cumple con los criterios para los primeros 3 diagnósticos.

Aunque se utilizan ampliamente, los criterios del DSM-5 tienen una variedad de cuestiones intrínsecas. Por ejemplo, la selección del tiempo requerido (punto de corte de 1 año) es arbitraria y la distinción entre los tics motores y vocales no está clara (ej., una vocalización podría ser secundaria a una contracción diafragmática).⁽²⁶⁾ Además, algunos autores han sugerido que estos trastornos existen a lo largo de un espectro y no como diagnósticos individuales.^(26)(27)

Además de las clasificaciones formales de tics descriptas anteriormente, tras la aparición de la pandemia de COVID-19 y los bloqueos internacionales asociados a principios de 2020, se ha producido una explosión mundial de comportamientos similares a tics graves, atípicos y de inicio fulminante.⁽²⁸⁾ Estos comportamientos ocurren frecuentemente en adolescentes y son similares a los tics funcionales (psicógenos) descriptos anteriormente.

Etiológicamente, se cree que están relacionados con el estrés subyacente por la pandemia y la exacerbación de la ansiedad y los problemas de estado de ánimo coexistentes.⁽²⁸⁾ Se han propuesto criterios formales para el diagnóstico de estas “conductas funcionales similares a tics” o “trastornos de tics funcionales”.^(29)(30) Además, debido a que un gran porcentaje de personas afectadas vieron inicialmente movimientos/sonidos similares a través de Internet antes de la aparición de sus síntomas, también ha sido etiquetado como un trastorno de las redes sociales desencadenado por el estrés de la pandemia en una población vulnerable con tendencia a la sugestibilidad.^{(31)(32)(33)(34)(35)} Una “enfermedad psicógena en masa” similar se informó anteriormente en LeRoy, Nueva York, en 2011-2012.⁽³⁶⁾

Cada vez hay más evidencia que apunta hacia un espectro de gravedad de los tics, una variabilidad en los resultados y un papel importante para las comorbilidades relacionadas con los tics en la determinación de la calidad de vida.^(27)(37)

El curso de un individuo específico no es fácil de predecir porque los tics tienden a tener un patrón natural de aumento y disminución con el tiempo.

Cuando son persistentes, los tics alcanzan su punto máximo estadísticamente significativo de mayor gravedad entre los 9 y 11 años de edad. Sin embargo, cada individuo puede ser bastante diferente. Se han sugerido varios predictores de gravedad de los tics, pero ninguno ha sido confirmado.⁽¹³⁾

Hasta dos tercios de los niños tienden a mejorar durante la adolescencia, y hasta un tercio de los niños pueden eventualmente resolver sus tics completamente.⁽¹⁶⁾

Hasta el 86% de los pacientes con tics crónicos desarrollarán al menos un trastorno psiquiátrico comórbido. Además, en muchos pacientes, el impacto negativo de estos problemas coexistentes pueden ser más significativos que los tics.^{(12)(38)(39)(40)}

Las conductas obsesivo-compulsivas (COC) ocurren en aproximadamente el 50% de los niños con síndrome de Tourette, pero el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puro (según la definición del DSM-5) puede ser menos común.^(12)(41)

Diferenciar entre tics y COC puede resultar difícil debido a la superposición de síntomas.⁽⁴²⁾ Tanto los tics como las compulsiones se asocian frecuentemente con una sensación incómoda que precede a la conducta. El impulso premonitorio asociado con los tics es típicamente una sensación o deseo físico. Por el contrario, la sensación que precede a las compulsiones suele estar impulsada por la ansiedad, una sensación de malestar interior, o un sentimiento de que algo malo puede suceder si el comportamiento no ocurre correctamente.⁽⁴²⁾

Otra característica distintiva es que los pacientes con tics rara vez tienen obsesiones relacionadas con la contaminación (como un miedo extremo a los gérmenes con el consiguiente comportamiento excesivo de lavado de manos). Se ha definido como TOC Tourético a un fenotipo intermedio entre los trastornos de tics y el TOC verdadero.^(42)(43) Diferenciar entre tics, TOC puro y TOC Tourético es especialmente importante porque este último es menos probable que responda a terapias médicas y conductuales individuales dirigidas únicamente a los tics o al TOC.⁽⁴²⁾

Otras comorbilidades comunes en pacientes con trastornos de tics incluyen el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (54% de todos los niños, 59% de los varones), trastornos de ansiedad (36% de los todos los niños, 48% de las mujeres), trastornos del estado de ánimo (30% de todos los niños, 39% de las mujeres) y conductas disruptivas (30% de todos los niños).⁽¹²⁾

Arrebatos de ira repentinos y explosivos, denominados ataques de ira, ocurren hasta en el 58% de los niños con Síndrome de Tourette. Los ataques de ira, cuando están presentes, pueden ser el síntoma más perjudicial en hasta dos tercios de los niños con tics.^{(12)(44)(45)(46)} Otras comorbilidades frecuentes incluyen problemas de control de impulsos, conducta autolesiva, tendencias suicidas, trastornos del sueño, problemas académicos y problemas de procesamiento sensorial.^{(47)(48)(49)(50)(51)}

> Genética

Se cree que la etiología de los tics depende de una interacción compleja que involucra interacciones genéticas y ambientales. En su serie de casos, Gilles de la Tourette señaló que los tics tendían a tener una predisposición hereditaria.⁽⁷⁾⁽⁸⁾

Posteriormente los estudios han demostrado que los gemelos monocigóticos tienen una mayor tasa de concordancia que los gemelos dicigóticos (77%-90% vs. 23%), e individuos con vínculos genéticos más estrechos (familiares de primer grado vs. de segundo grado vs. de tercer grado) tienen un mayor riesgo de desarrollar tics.^(52)(53) Sin embargo, aunque múltiples estudios internacionales de todo el genoma han identificado varios genes y loci de susceptibilidad, hasta la fecha, no se ha relacionado ningún gen causante individual.^(13)(54)

> Fisiopatología

Los circuitos complejos e integrados corticales-ganglios basales-tálamo-corticales han estado fuertemente implicados en la patogénesis de los trastornos de tics y sus comorbilidades.⁽¹³⁾ Estudios de imágenes anatómicos y funcionales, así como datos obtenidos en modelos animales, apoyan la desregulación de varios circuitos corticales y de ganglios basales.

Deficiencias en varias regiones del cerebro contribuyen al desarrollo de comorbilidades psiquiátricas relacionadas con los tics, y se cree que la desregulación insular es parcialmente responsable de la generación del impulso premonitorio.^{(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)}

Aunque muchos investigadores se centran con frecuencia en vías específicas (por ejemplo, directas e indirectas, habituales y dirigidas a un objetivo, inhibidoras, límbicas, etc.), los avances científicos continúan demostrando una creciente complejidad de los circuitos cerebrales interactivos. Además, aunque la mejora de los tics en pacientes que reciben antipsicóticos típicos y atípicos apoya un rol de la dopamina, debe reconocerse que múltiples sistemas neurotransmisores intervienen en la transmisión de mensajes a través de circuitos cerebrales interconectados.^(67)(68)

> Hipótesis autoinmune

Dos trastornos controvertidos han atribuido la aparición de tics a mecanismos autoinmunes. El trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas (conocido como PANDAS), descripto inicialmente en una serie de casos en 1998, incluía niños prepúberes con inicio repentino y fulminante y recurrencia de tics y/o síntomas de TOC en asociación con infecciones por estreptococos β-hemolíticos del grupo A (EBHGA) (Tabla 3). ⁽⁶⁹⁾

Su mecanismo autoinmune propuesto incluye anticuerpos polirreactivos inducidos por estreptococos, que, a través de mimetismo molecular, reconocen y alteran antígenos neuronales extracelulares o intracelulares, similar al mecanismo de la corea de Sydenham. ^(69)(71)

Existen numerosas preocupaciones respecto de la existencia de un diagnóstico de PANDAS. Por ejemplo, los estudios han demostrado que niños a los que previamente se les ha diagnosticado PANDAS frecuentemente no cumplen con los criterios diagnósticos establecidos (Tabla 3).⁽⁷²⁾

Estudios recientes, prospectivos, controlados y longitudinales, bien diseñados, no han logrado confirmar ni una asociación temporal entre la infección por EBHGA y el desarrollo de nuevos tics, ni una exacerbación dramática asociada a la infección de un trastorno de tics subyacente.^{(73)(74)(75)(76)(77)(78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)} Además, las pruebas para infección por EBHGA, utilizando cultivos de hisopado de fauces o títulos de anticuerpos anti-estreptocócicos, tienen defectos diagnósticos potenciales.

Por ejemplo, 1) un hisopado de fauces positivo puede identificar un estado de portador benigno de la bacteria y puede permanecer positivo durante casi un año en el 20% de los niños y 2) los anticuerpos anti-estreptocócicos séricos simplemente demuestran que un paciente estuvo expuesto en algún momento sin indicar cuándo ocurrieron dichas infecciones. También existen preocupaciones importantes con respecto a la hipótesis del mimetismo molecular autoinmune propuesto para el PANDAS.

Por ejemplo, 1) estudios que investigan un vínculo causal entre los auto anticuerpos y la enfermedad han tenido hallazgos inconsistentes^{(85)(86)(87)(88)(89)} y 2) una prueba diagnóstica disponible comercialmente para estos anticuerpos se ha demostrado que tiene una alta variabilidad en la sensibilidad y la especificidad, un valor predictivo negativo y una pobre exactitud prueba-reprueba. ^(90)(91)

Se han sugerido varias opciones de tratamiento para el PANDAS, incluyendo tratamientos antimicrobianos e inmunomoduladores; estos últimos van desde tratamientos “relativamente” benignos (corticoides e inmunoglobulinas intravenosas) hasta tratamientos de alto riesgo (rituximab, micofenolato y plasmaféresis). ^(92)(93) Aunque algunos estudios informaron una mejoría clínica, la mayoría tenían fallas científicas, ya sea por no demostrar una mejoría estadísticamente significativa^(94)(95) o por problemas metodológicos (tamaño de muestra pequeño, ausencia de una población control, u otros).^{(96)(97)(98)(99)(100)(101)(102)}

Varios años después de que se propusiera el PANDAS, los criterios se modificaron para crear el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (conocido como PANS) en un esfuerzo por ampliar los síntomas neuropsiquiátricos de inicio agudo e incluir casos no asociados con infección por EBHGA.⁽⁷⁰⁾

Los criterios propuestos se presentan en la Tabla 3. Existen varias distinciones importantes entre los criterios propuestos para PANDAS y PANS, incluyendo 1) la presencia de tics no está incluida en los criterios diagnósticos primarios, y estos últimos requieren un “inicio abrupto y dramático” del TOC o ingesta de alimentos severamente restringida”; 2) la presencia de “anomalías sensoriales o motoras”, como los tics, son uno de los siete posibles criterios de apoyo (de los cuales deben cumplirse dos)⁽⁷⁰⁾; y 3) un diagnóstico de PANS no requiere un curso recurrente y en cambio, podría diagnosticarse al inicio de los síntomas.⁽¹⁰²⁾

Si el TOC abrupto y severo y/o la restricción alimentaria no han ocurrido, no se puede hacer un diagnóstico de PANS, pero se podría hacer un diagnóstico de PANS exclusivamente en el contexto de los síntomas psiquiátricos.^(70)(102) Es esencial señalar que, a diferencia del PANDAS, no se ha propuesto ningún agente etiológico específico para el PANS, aunque se sugiere frecuentemente una patología autoinmune.

Existen varias escalas para calificar la gravedad de los trastornos de tics y sus síntomas relacionados, y 5 han sido "recomendadas".⁽¹⁰³⁾ La Escala Global de Gravedad de Tics de Yale (YGTSS) es la escala de calificación más comúnmente utilizada y ha sido recientemente revalidada.⁽¹⁰⁴⁾

Contiene una escala para determinar la severidad de los tics (Puntuación Total de Tics) en función del número, frecuencia, intensidad, complejidad e interferencia de los tics (subdivididos en componentes de tic motor y tic vocal). Además, existe una medición separada del impacto de los tics del paciente sobre la calidad de vida general.⁽¹⁰³⁾

La YGTSS ha demostrado utilidad clínica para definir la respuesta significativa al tratamiento y puede usarse para guiar las decisiones terapéuticas.^(105)(106) La Escala del Trastorno de Tourette evalúa síntomas psiquiátricos comórbidos, y la Escala de Urgencia Premonitoria de Tics evalúa específicamente los síntomas premonitorios.

Las otras dos escalas “recomendadas” (Escala de gravedad del Síndrome de Tourette de Shapiro e Impresión Clínica Global del Síndrome de Tourette) son más rápidas de administrar, pero menos completas en comparación con la YGTSS.⁽¹⁰³⁾

La Academia Americana de Neurología (AAN) y la Sociedad Europea para el Estudio del Síndrome de Tourette actualizaron recientemente sus recomendaciones para el tratamiento de los trastornos de tics.^{(1)(2)(107)(108)(109)} Ambos grupos destacan los factores multidimensionales implicados en el tratamiento de estos pacientes, incluyendo la variabilidad de los tics, su impacto psicosocial y físico, la presencia y el impacto de trastornos psiquiátricos comórbidos y los efectos sobre la calidad de vida. Todos estos factores son importantes al decidir cómo tratar a un paciente con un trastorno de tics.

Dado el patrón creciente y menguante de los tics, así como la tendencia general hacia la mejora a largo plazo, la "espera vigilante” es apropiada cuando los tics no causan un deterioro (ej., problema psicosocial; malestar físico; alteración en el hogar, la escuela o el trabajo; o afectan otras actividades).⁽¹⁾ Es especialmente importante abordar los problemas neuropsiquiátricos comórbidos, reconociendo que pueden afectar la calidad de vida, incluso en presencia de deterioro leve relacionado con los tics.^(110)(111)

Cuando existe un impedimento de cualquier tipo, los tratamientos disponibles incluyen terapia conductual, médica y/o procesal y deben adaptarse a las necesidades individuales del niño. Debe considerarse la derivación a un subespecialista en base al conocimiento, la comodidad y la experiencia del médico de atención primaria en el tratamiento de los problemas existentes.

> Medicación complementaria y alternativa

El uso de medicación complementaria y alternativa (MCA) es común en pacientes con tics, con hasta un 87% de pacientes y familias que afirman haber probado al menos 1 tipo de MCA.^{(112)(113)(114)(115)} Los agentes de uso común incluyen vitamina D, vitamina A, piridoxina, magnesio, L-teanina, N-acetilcisteína, ácidos grasos omega-3, dieta sin gluten y medicina tradicional china. A pesar de que muchas personas reportan beneficios, la evidencia de la utilidad de la MCA en los tics es limitada.^{(112)(113)(114)(115)} Por lo tanto, dado que los datos de eficacia para cada uno de estos tratamientos son limitados, equívocos o no muestran evidencia de supresión de tics,^{(109)(116)(117)(118)(119)(120)(121)(122)(123)(124)} no hay evidencia científica que apoye su uso.

> Terapias conductuales

Las principales sociedades médicas han recomendado las terapias conductuales como tratamiento de primera línea para los tics. Aunque existen varias terapias conductuales, la Intervención Conductual Integral para Tics (ICIT) tiene la mayor evidencia que respalda su eficacia en la reducción de los tics tanto en niños como en adultos.^(22)(125) La ICIT incluye varios componentes: entrenamiento de concientización, entrenamiento de respuesta competitiva, entrenamiento de relajación, intervenciones funcionales y apoyo social.⁽¹²⁷⁾

El entrenamiento de la conciencia enseña al paciente a ser consciente del impulso premonitorio asociado con los tics. El entrenamiento de respuesta competitiva se centra en hacer que el paciente realice una acción voluntaria que compita físicamente con el tic. Inicialmente se crea una jerarquía de tics desde los más incapacitantes hasta los menos incapacitantes, y posteriormente se tratan los tics en ese orden. El apoyo social fomenta el uso continuo de las técnicas.

Los meta-análisis han confirmado la eficacia de la ICIT.^(128)(129) Es recomendada con “alta confianza” por la AAN y es considerada terapia de primera línea por la Sociedad Europea para el Estudio del Síndrome de Tourette.^{(1)(107)(109)}

Lamentablemente, el acceso a la ICIT suele ser limitado debido a la escasez de profesionales capacitados. Métodos más nuevos de administración de terapias conductuales (incluyendo la ICIT y la exposición con prevención de respuesta) han incluido consultas grupales de pacientes ambulatorios, videoconferencias y/o telesalud, terapias autodirigidas y basadas en DVD guiadas por los padres y plataformas basadas en internet, la mayoría con eficacia comprobada.^{(130)(131)(132)(133)(134)}

La exposición con prevención de respuesta disminuye los tics al aumentar la tolerancia a las exposiciones y al impulso premonitorio. Se dirige a todos los tics del paciente simultáneamente, mejorando la capacidad del paciente para suprimir sus tics. Más específicamente, la terapia consiste en que el paciente voluntariamente suprima todos sus tics y el impulso premonitorio durante una mayor exposición a desencadenantes. Aunque la ICIT suele considerarse la terapia conductual de primera línea, la exposición con prevención de respuesta se ha utilizado con buenos resultados.

La ICIT, la exposición con prevención de respuesta y la terapia cognitivo-conductual (que no debe confundirse con la ICIT) se utilizan con frecuencia en combinación para pacientes con COC significativas.^{(42)(107)(109)}

> Farmacoterapia

Se debe considerar la farmacoterapia para la supresión de los tics en pacientes que no responden a las terapias conductuales, que carecen de acceso a terapias conductuales, o que tienen problemas psicosociales y/o físicos importantes secundarios a sus tics.⁽¹⁰⁸⁾ Hay varias clases de medicamentos disponibles para tratar los tics, y la elección del agente inicial suele basarse en la gravedad del deterioro clínico de los tics y el potencial de efectos adversos. La presencia o ausencia de diversas comorbilidades psiquiátricas también debe considerarse al elegir un medicamento.⁽¹⁰⁹⁾

> Terapias médicas de nivel 1

Los agonistas alfa (clonidina y guanfacina) se utilizan con frecuencia como agentes de primera línea (Nivel 1), especialmente en niños cuyos tics son relativamente leves o en personas con trastorno por déficit de atención/hiperactividad comórbido.^(1)(109) Los efectos adversos comunes de los agonistas alfa incluyen sedación, hipotensión, boca seca, cefalea y bradicardia.

La clonidina puede ser más sedante que la guanfacina y, por lo tanto, puede ser beneficiosa en niños con problemas comórbidos del sueño.⁽¹³⁵⁾ La clonidina también está disponible como parche transdérmico, que ha demostrado beneficio en comparación con el parche de placebo.⁽¹³⁶⁾ Aunque los estudios son prometedores en cuanto a la equivalencia con la administración oral, faltan ensayos controlados aleatorios.

La evidencia para la eficacia de la guanfacina en la reducción de los tics puede ser menos sólida, y un ensayo controlado aleatorio de guanfacina de liberación prolongada no mostró mejoría en comparación con el placebo.^(137)(138) Por lo tanto, aunque tanto la clonidina como la guanfacina pueden usarse en el tratamiento de los tics, la clonidina tiene un mayor nivel de confianza en las recomendaciones recientes de la AAN^(1)(109) Sin embargo, tanto la clonidina como la guanfacina son utilizadas por expertos de todo el mundo.

El topiramato, un medicamento anticonvulsivo, tiene buena eficacia en la reducción de los tics con un perfil de efectos adversos favorable en comparación con los antipsicóticos. En general, el topiramato se utiliza habitualmente como agente en pacientes que han fracasado en ensayos con agonistas alfa antes de pasar a la terapia antipsicótica. Los efectos adversos comunes del topiramato incluyen disminución del apetito y pérdida de peso, dificultades cognitivas y del lenguaje y, raramente, nefrolitiasis.⁽¹³⁹⁾

> Terapias médicas de nivel 2

Los medicamentos de segundo nivel son principalmente antipsicóticos típicos (antagonistas de los receptores de dopamina) y atípicos (antagonistas de los receptores de dopamina y serotonina).

Actualmente, haloperidol, pimozida y aripiprazol son los únicos medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. para el tratamiento de trastornos de tics; el haloperidol también está aprobado para el síndrome de Tourette en Europa.⁽¹⁰⁸⁾ Además de estos agentes, otros antipsicóticos típicos y atípicos han demostrado eficacia para tratar los tics, y el agente frecuentemente se elige basándose en los perfiles de efectos adversos y las experiencias previas del prescriptor.

Antipsicóticos típicos. El haloperidol, un antagonista del receptor D₂ de dopamina (RD₂), fue el primer medicamento con alta eficacia comprobada en el tratamiento de los trastornos de tics.⁽¹⁴⁰⁾ Sin embargo, su utilización ha disminuido a lo largo de los años debido a una alta incidencia de efectos adversos, incluyendo síntomas extrapiramidales (parkinsonismo, acatisia, reacciones distónicas agudas, discinesias [incluida la discinesia tardía]), trastornos psiquiátricos (anhedonia, apatía), cambios en el perfil lipídico, aumento de peso, hiperprolactinemia, y disfunción cardíaca (prolongación del QTc). ⁽¹⁴¹⁾ La pimozida, otro antagonista RD₂ de primera generación, tiene un efecto similar, pero con un perfil de efectos adversos menos graves en comparación con haloperidol. La pimozida tiene un mayor riesgo de aumento de peso y de prolongación del QTc que el haloperidol, y puede ser menos eficaz.⁽¹⁴²⁾ Además de los tratamientos bien establecidos mencionados anteriormente, se han investigado varias otras terapias médicas. El reciente estudio DIAMOND investigó el ecopipam, un nuevo antagonista del receptor de dopamina D₁ (RD₁), que mostró una mejoría significativa en los tics con efectos adversos mínimos en comparación con otros antipsicóticos.⁽¹⁴³⁾ Se demostró que la flufenazina, un antagonista de RD₁ y RD₂, fue más eficaz que el placebo.⁽¹⁴⁴⁾

Antipsicóticos atípicos. Aripiprazol y risperidona son los 2 antipsicóticos atípicos más comúnmente recetados.^(1)(109) Durante la última década, ha habido una tendencia a preferir un mayor uso de aripiprazol sobre risperidona debido a un perfil de efectos adversos más favorable, incluyendo un menor riesgo de síntomas extrapiramidales, sedación, síntomas gastrointestinales, cefalea y efectos adversos metabólicos (aumento de peso e hiperprolactinemia). Aripiprazol también tiene un menor riesgo de prolongación del QTc que otros antipsicóticos.^(108)(141) Una serie de casos en adultos también sugirieron una mejora en los síntomas de depresión y ansiedad en pacientes tratados con aripiprazol.⁽¹⁴⁵⁾ Otros antipsicóticos atípicos que han sido evaluados para el tratamiento de tics pero que pueden ser menos eficaces que las terapias mencionadas anteriormente incluyen ziprasidona, olanzapina, y quetiapina.^(1)(146)

> Otras farmacoterapias

Los inhibidores del transportador vesicular de monoamina 2 actúan impidiendo el empaquetamiento de dopamina en vesículas presinápticas, lo que resulta en niveles reducidos de dopamina en la terminal sináptica. Los ensayos iniciales con tetrabenazina resultaron prometedores en el tratamiento de los tics, pero ensayos controlados aleatorios recientes con derivados de acción más prolongada, deutetrabenazina y valbenazina, no demostraron superioridad sobre el placebo.^(147)(148)

Las inyecciones de toxina botulínica A se han utilizado para algunos tics motores (incluidos los tics de “latigazo cervical”), tics vocales y tics distónicos, sin efectos sistémicos. Sin embargo, la calidad de la evidencia es baja a moderada y el riesgo de debilidad en el área inyectada es alta.^{(108)(109)(149)} Los cannabinoides, incluido el delta-9-tetrahidrocannabidiol (THC), han mostrado alguna evidencia de eficacia; el estudio CANNA-TICS (CANNAbinoides en el Tratamiento de TICS) se encuentra actualmente en marcha para investigar el uso de nabiximol (un extracto de THC) en pacientes con trastornos de tics.⁽¹⁵⁰⁾

> Terapias de estimulación cerebral

La intervención neuroquirúrgica con estimulación cerebral profunda ha demostrado buena eficacia para mejorar los tics, pero se requiere una selección cuidadosa de los candidatos en la población pediátrica.^{(151)(152)(153)(154)} La neuromodulación no invasiva con estimulación magnética transcraneal (EMT) y la estimulación por corriente directa transcraneal han mostrado resultados mixtos para los tics, pero la EMT ha demostrado ser prometedora para mejorar las COC en pacientes con trastornos de tics.^(153)(155) Se están realizando ensayos terapéuticos con EMT.⁽¹⁵⁶⁾

Los trastornos de tics, incluido el síndrome de Tourette, son comunes. Los tics suelen comenzar en la niñez temprana y media, con frecuencia fluctúan y pueden empeorar en frecuencia y gravedad durante un período; sin embargo, existe una tendencia general hacia la mejora. Los pacientes con tics suelen tener problemas neuropsicológicos comórbidos, que pueden ser más perjudiciales en la calidad de vida que los propios tics.

Cuando existe deterioro por tics o sus comorbilidades, las opciones de tratamiento incluyen terapia conductual y farmacoterapia. Existen opciones quirúrgicas, pero se utilizan con moderación en niños.

Debido a que los trastornos de tics tienden a mejorar con el tiempo, se puede intentar dejar de tomar los medicamentos a discreción del paciente y del profesional. Fisiopatológicamente, se está a la espera de futuros avances que aclaren aún más las alteraciones etiológicas en los circuitos cerebrales y que mejoren la comprensión de los mecanismos genéticos.

Si bien existe mayor información sobre las características de los tics, sus resultados y los trastornos neuropsiquiátricos asociados, aún se requiere ampliar el conocimiento sobre estos trastornos.

Los tics se consideran trastornos neuropsiquiátricos con una interacción compleja que involucra genética, factores ambientales, circuitos cerebrales y neurotransmisores, aunque su fisiopatología continúa bajo investigación.

Si bien no existe una cura conocida para los tics, los tratamientos conductuales y farmacológicos pueden ser beneficiosos para su control y para mejorar la calidad de vida del paciente, a la espera de que mejoren o resuelvan espontáneamente con el tiempo.

Tabla 1. Ejemplos de tics

Tabla 2. Trastornos de tics primarios⁽²⁵⁾

Tabla 3. Criterios Diagnósticos para PANDAS y PANS