A prevalência de hipotensão ortostática (HO) aumenta com a idade e a carga da doença. Estima-se que afete ≈10% dos adultos com ≥60 anos de idade e aumente de 16% a 30% em adultos com mais de 65 anos de idade. Por outro lado, afeta 50% a 65% dos idosos institucionalizados e até 10% dos adultos com hipertensão arterial (HA). Também afeta desproporcionalmente adultos com diabetes, insuficiência cardíaca e problemas renais crônicos e está fortemente associada à sarcopenia e à fragilidade.

Estudos de base populacional examinaram a prevalência de hipotensão ortostática por raça/etnia e sexo em pacientes com HA, com resultados mistos.

A hipotensão ortostática é um fator de risco independente para mortalidade e comorbidades cardiovasculares relacionadas ao aumento de hospitalizações.

A HO também está associada a uma série de resultados adversos não cardiovasculares, como quedas, fraturas, síncope, comprometimento cognitivo ou demência, depressão, fragilidade e morte prematura. Acredita-se que a hipoperfusão do músculo esquelético, do coração e do cérebro causa lesão progressiva de órgãos, contribuindo para danos subclínicos e declínio funcional progressivo. No entanto, evidências emergentes também sugeriram um papel para a HA comórbida nas posições supina ou sentada como principal causa de lesões e resultados adversos. É igualmente possível que a combinação de PA alta e baixa, ou seja, que a variabilidade  possa conduzir a eventos clínicos.

Finalmente, muitos estudos de HO identificam adultos assintomáticos como resultado de protocolos padronizados. Esta é uma distinção importante das coortes clínicas nas quais a doença é identificada como uma resposta a um sintoma ou evento clínico. Tanto os sintomas ortostáticos quanto os assintomáticos foram associadas a eventos adversos. Por outro lado, os sintomas ortostáticos foram associados à falta de dados em estudos de coorte (ou seja, são demasiado sintomáticos para apoiar a medição da PA), e há muitos casos de HO que não são percebidos pelos pacientes. Essa captura e seleção não padronizada de sintomas levou a conclusões conflitantes sobre a doença.

Para selecionar o tratamento para HO, um primeiro passo crítico é considerar a causa e caracterizar padrões importantes de PA. Com relação às causas, a ocorrência da doença implica que os mecanismos autonômicos são incapazes de compensar as condições da postura ereta. O grau de comprometimento autonômico é um continuum.

Num extremo está a hipotensão ortostática neurogênica, observada em doenças neurodegenerativas e neuropatias autonómicas periféricas, causada pela neurodegeneração das vias autonômicas centrais ou pela desnervação dos nervos simpáticos periféricos. HO é a consequência da vasoconstrição simpática prejudicada devido à redução da liberação de noradrenalina pelos neurônios pós-ganglionares e está independentemente associada ao aumento da mortalidade.

O termo hipotensão ortostático não neurogênico é frequentemente usado para descrever casos de HO que ocorrem em pacientes com algum grau de comprometimento autonômico causado pelo envelhecimento, diabetes ou outras neuropatias, e em combinação com fatores agravantes, muitas vezes depleção de volume ou uso de medicamentos que prejudicar os mecanismos compensatórios que mantêm a tolerância ortostática.

Há um entusiasmo crescente pela relação entre a alteração ortostática e a frequência cardíaca e a alteração da PA sistólica, como uma ferramenta de triagem para a presença de comprometimento autonômico que causa uma resposta inadequada da frequência cardíaca (uma relação <0,5 está fortemente associada à HO neurogênica). Pelo contrário, e de importância prática, uma relação >0,5 sugere a presença de fatores agravantes e potencialmente reversíveis.

A HO também é mais provável de ser observada em adultos com hipertensão (HA), em parte devido à sua derivação como a diferença de 2 medidas de PA. Muitos estudos demonstraram que a HO está relacionada ao fenômeno do jaleco branco: PA elevada na clínica e mais baixa fora deste ambiente.

Outro padrão comum é a não declinação noturna (ou seja, ausência de queda normal da PA durante o sono) ou HA noturna (PA elevada durante o sono), que pode ser mais pronunciada em idosos devido a alterações relacionadas com o envelhecimento na regulação circadiana da PA e pode refletir um distúrbio neurodegenerativo incipiente.

Por outro lado, o padrão inverso foi associado à HA mais pronunciada em idosos com diabetes. Esse padrão é frequentemente associado a uma terceira apresentação comum de HO, a hipotensão matinal, que se acredita refletir um estado hipovolêmico transitório secundário à natriurese pressórica causada pela pressão arterial elevada durante a posição supina à noite.

Finalmente, é importante considerar a HO no contexto da medição da PA. A pressão varia substancialmente em cada pessoa, com desvio padrão sistólica entre 10 e >20 mm Hg, dependendo do dispositivo e da abordagem utilizada. Quanto maior a PA, maior sua variabilidade.

A hipotensão ortostática (OH) é mais comum quando a PA não está controlada.

A relação entre HA, tratamento farmacológico e HO é ao mesmo tempo sutil e complexa. Por outro lado, na maioria dos pacientes com hipertensão essencial, almejar uma pressão mais baixa não parece causar HO e, na verdade, pode reduzir a sua ocorrência. No entanto, os autores destacaram que os pacientes com OH sintomática são frequentemente excluídos dos ensaios de HA.

Resta saber se em pacientes tratados ativamente para HA, os médicos devem avaliar a PAS em pé, independentemente da queda ortostática durante o atendimento. Um estudo em residências comunitárias para idosos descobriu que a PAS mais baixa previu quedas, enquanto as definições convencionais de HO não, sugerindo que, em hipertensos, a PA baixa pode ser um motivo maior de preocupação do que o agravamento da pressão arterial HO. O controle da PA ao longo do ciclo de 24 horas também pode ser difícil de alcançar, dada a predileção por hábitos noturnos invertidos ou não imersão em pacientes com OH.

> Classes de anti-hipertensivos e hipotensão ortostática

Embora existam evidências substanciais de ensaios clínicos randomizados de que a redução intensiva da PA reduz o risco de HO poucos abordaram o efeito de cada classe de medicamentos.

Dado que o sistema nervoso simpático desempenha um papel crítico no controle das respostas compensatórias às mudanças na postura, não é surpreendente que os medicamentos que prejudicam estes mecanismos compensatórios estejam associados à HO. De fato, em estudos observacionais, α-bloqueadores periféricos, β-bloqueadores e simpatolíticos centrais foram associados à doença ortostática. Entre cada classe de anti-hipertensivos, a monoterapia com β-bloqueadores aumentou as chances de OH inicial e sustentada em 2 e 3 vezes, respectivamente. Em alguns estudos observacionais, os diuréticos tiazídicos foram associados à OH. Os diuréticos de alça, possivelmente por induzirem depleção do volume intravascular, também foram associados à HO.

Os bloqueadores dos canais de cálcio foram associados a maiores flutuações na HO, mas esses estudos não diferenciaram consistentemente entre bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos e não diidropiridínicos.

Os resultados dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina (por exemplo, inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II) foram menos consistentes e mostram redução da HO em pacientes atendidos em um centro clínico de HA.

Num estudo populacional irlandês de adultos ≥50 anos de idade, não foram dadas orientações para HO e foi encontrado um risco mais elevado em mulheres residentes na comunidade. Em idosos com demência, a HO foi associada a nitratos, combinações de inibidores da enzima conversora de angiotensina e diuréticos ou nitratos. Observa-se que nas diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017, todos os medicamentos de primeira linha apresentam baixo risco de HO.

As medidas de PA ortostática mais sensíveis e consistentes são obtidas no início da manhã, quando os sintomas tendem a ser mais graves.

No entanto, existe uma variabilidade significativa na forma como a HO é avaliada. Em geral, recomenda-se medir a PA após 5 a 10 minutos permanecendo em decúbito dorsal e dentro de 3 minutos após assumir a posição ortostática. Embora este protocolo possa não ser responsável por todos os padrões conhecidos de HO, ele irá capturar muitos casos de HO clinicamente significativos. Mais pesquisas são necessárias para definir o momento ideal para medir a PA na posição vertical e sua associação com desfechos clínicos.

A OH precoce é uma diminuição transitória da PA nos primeiros 15 segundos após levantar-se, que pode estar associada à síncope vasovagal, mas geralmente não apresenta evidência de HO neurogênica. A precoce só pode ser detectada pela monitorização contínua da PA batimento a batimento ou pela natureza transitória dos sintomas no histórico médico. A HO de recuperação retardada também é um evento transitório que se resolve dentro de 2 a 3 minutos após levantar-se e pode estar associado a quedas.

O momento da avaliação afeta diretamente a prevalência de HO detectada. Quanto mais cedo for a avaliação, mais eventos serão identificados. Além disso, há dados que sugerem que a PA muda dentro de 1 minuto. A postura ereta está mais intimamente ligada a tonturas e resultados adversos para a saúde.

Finalmente, a HO tardia ocorre após 3 minutos de permanência em pé e está associada à progressão para insuficiência autonômica. Deve ser suspeitada em pacientes com sintomas típicos relacionados à postura e teste postural negativo de 3 minutos. Isto destacou a importância de uma história completa e de medições repetidas da PA ortostática.

Avaliações de sintomas ortostáticos também são importantes. Em alguns estudos, a tontura ortostática tem sido um preditor mais sensível de resultados neurológicos do que a HO medida aos 3 minutos de pé, enquanto outros destacaram o fato de que os sintomas ortostáticos podem estar ausentes em pacientes com HO documentada e em pacientes com demência.

Para detectar HO, grandes ensaios de tratamento de HA usaram a transição de sentado para em pé, em vez de supino para em pé. Como método alternativo, muitas diretrizes incluem protocolos nos quais o paciente transita da posição sentada para a posição em pé, o que é mais prático e fácil de implementar, principalmente em ambulatórios e grandes ensaios clínicos, mas ao custo de menor sensibilidade, porque a HO é diagnosticada com mais frequência ao levantar-se da posição supina do que da posição sentada. Por outro lado, um estudo com adultos ≥70 anos de idade (62% hipertensos) constatou que apenas a HO que aparece ao passar da posição supina para ortostática estava associada a quedas e sintomas ortostáticos.

Um limiar mais baixo de alteração da PA na posição sentada (15/7 mm Hg) foi sugerido como uma definição alternativa para protocolos sentado em pé para a detecção de HO supina convencionalmente definida, embora este achado, derivado de uma população mais jovem de pacientes neurológicos não foi replicado em populações mais frágeis ou idosas, nas quais a HA é mais comum. Outros recomendaram uma definição mais específica de HO no cenário de HA, ou seja, uma queda da PAS de 30 mm Hg (vs. 20 mm Hg). No entanto, tal alteração atenuaria os efeitos dos limiares em detrimento da sensibilidade reduzida.

O diagnóstico de HO pode ser feito com um teste de atitude ativa ou de inclinação. O primeiro apresenta um desafio maior aos reflexos cardiovasculares do que o segundo e é mais fácil de implementar. Esfigmomanômetros oscilométricos manuais ou pré-programados são as tecnologias mais comumente utilizadas em ensaios recentes de medicamentos anti-hipertensivos. A detecção de HO também é influenciada pela hora do dia (principalmente pela manhã), refeições, álcool (propriedades vasodilatadoras e através de vasoconstrição alterada/resposta simpática embotada ao ficar em pé), exercício vigoroso, horário de medicamentos anti-hipertensivos e duração do descanso.

Uma questão da prática clínica é quem deve rotineiramente fazer o rastreio de HO. As diretrizes das principais sociedades médicas dos EUA e da Europa recomendaram a medição da PA ortostática na consulta inicial e ao iniciar o tratamento anti-hipertensivo, e em grupos de maior risco, como os idosos. Também é recomendado medir a PA ortostática em pacientes com doenças neurodegenerativas como a doença de Parkinson e em diabéticos hipertensos.

A coexistência de HO e HA representa um dilema de manejo, e o desafio é tratar um sem causar impacto significativo no outro.

1. Caracterize os padrões, gatilhos e causas. Caracterizar o padrão da PA ao longo do dia e identificar os desencadeadores de HO representam primeiros passos críticos tanto para a prevenção como para a individualização do cuidado. Por exemplo, identificar os períodos de tempo ou atividades que desencadeiam a hipotensão pode orientar os planos para otimizar a gestão de ambas as condições. Além disso, a caracterização do padrão pode auxiliar no diagnóstico etiológico da HO, o que pode informar a estratégia terapêutica. Eliminar a exacerbação medicamentosa, abordar os fatores agravantes (por exemplo, anemia ou depleção de volume) e implementar estratégias não farmacológicas representam abordagens de primeira linha em todos os casos.

2. Otimize os medicamentos contributivos para:

a. Medicamentos não anti-hipertensivos. Um dos primeiros passos no tratamento da HO é eliminar medicamentos com potenciais efeitos adversos. Isso começa com uma revisão completa dos fármacos utilizados. Entre os medicamentos não anti-hipertensivos, os antidepressivos tricíclicos (especialmente a amitriptilina), a trazodona (devido às suas propriedades α-bloqueadoras) e os agentes dopaminérgicos são os culpados comuns. A tizanidina é um simpatolítico central relacionado à clonidina, que pode induzir um quadro clínico de HO neurogênica com reflexos cardiovasculares anormais, especialmente naqueles que tomam inibidores fortes do CYP1A2. Antagonistas “urosseletivos” do receptor α-1a (por exemplo, tansulosina), que relaxam preferencialmente o músculo liso da bexiga e da uretra, são comumente prescritos para hiperplasia prostática benigna e são conhecidos por aumentar a incidência de OH grave que requer hospitalização.

b. Medicamentos anti-hipertensivos. A maioria dos pacientes com HO essencial pode ser tratada com agentes anti-hipertensivos de primeira linha. No entanto, há poucas evidências de que ter um alvo terapêutico menos intensivo reduza a HO, dada a estreita relação entre HO e HA, a eliminação de anti-hipertensivos poderia piorar os sintomas e o risco de HO. Assim, evitar agentes anti-hipertensivos de primeira linha não deve ser uma resposta imediata para pacientes com hipotensão.

3. Abordagens não farmacológicas para:

a. Manobras físicas de contrapressão. Para tratar a HO, foram utilizadas cintas compressivas aplicadas na parte inferior do corpo para melhorar o retorno venoso, mas é difícil para os pacientes aplicarem-nas com pressão constante. Uma opção alternativa é um ligante abdominal que pode ser igualmente eficaz na melhoria da PA na posição vertical, como o agonista α midodrina, que tem a vantagem de melhorar seletivamente a PA na posição vertical sem piorar a hipotensão na posição sentada ou supina. Nenhum estudo clínico demonstrou a tolerância e eficácia a longo prazo desta abordagem, e a adesão do paciente é muitas vezes uma limitação.

b. Líquidos e cuidado com o sódio. A expansão do volume intravascular minimiza a diminuição da PA ortostática em pacientes com OH. Por outro lado, alguns especialistas recomendaram que pacientes com hipotensão poderiam se beneficiar com a ingestão de mais sódio (10 g/dia). No entanto, o efeito deve ser equilibrado com o risco de agravamento da hipertensão supina e da natriurese pressórica.

4. Tratamento farmacológico de HO para condições específicas para:

a. HO neurogênico. Embora as abordagens não farmacológicas sejam os primeiros passos no tratamento da OH em geral, adultos com OH neurogênica sintomática podem se beneficiar do tratamento. Os medicamentos devem ser usados ​​apenas se as medidas conservadoras falharem, mas os pacientes geralmente necessitam desses. Apenas dois foram aprovados para o tratamento da OH: midodrina e droxidopa. Todos os outros são usados ​​off label.

b. Hipertensão supina isolada em pacientes com HO neurogênica grave. O quadro clínico de pacientes com distúrbios neurodegenerativos do sistema nervoso autônomo é dominado por HO incapacitante e HA supino isolado. IA maioria dos pacientes com PA na posição sentada normal e AH na posição supina durante o dia pode ser tratada simplesmente evitando a posição supina durante o dia.

O principal problema continua sendo o AH noturno (na posição supina). No total, dois terços dos pacientes com HA neurogênica apresentam padrão de não-dipping ou reverso, e a noctúria induz natriurese pressórica (perda noturna média de 1,3 litros de água e 70 mEq de sódio), levando à depleção de volume e piora da HO diurna. O tratamento ideal seria controlar a HO noturna, reduzir a natriurese e melhorar a HO diurna (ou pelo menos a HO matinal). A HA noturna pode ser efetivamente controlada com vários anti-hipertensivos de curta ação administrados ao deitar, incluindo: adesivo de nitroglicerina (removido pela manhã), sildenafil, clonidina, nebivolol (mas não metoprolol), nifedipina de liberação imediata, losartana e eplerenona. Destes, apenas a losartana reduz a natriurese noturna e não melhora a HO diurna. Em particular, esse fármaco, mas não o captopril, reduz a PA supina em pacientes com insuficiência autonômica, sugerindo geração extrarrenal de angiotensina II nesses pacientes.

c. Hipertensão com eventos intermitentes de hipotensão. Esses pacientes foram caracterizados por terem HA, mas frequentemente apresentam períodos de queda sintomática da PA. Exemplos comuns, mas pouco reconhecidos, são a hipotensão pós-prandial e a hipotensão pós-exercício. Nestes, a monitorização ambulatorial da PA é particularmente útil na caracterização da pressão média ao acordar, na gravidade dos eventos hipotensivos (incluindo quaisquer sintomas, sequelas ou sinais de danos aos órgãos-alvo) e na frequência dos eventos hipotensivos. Esses dados podem informar estratégias de tratamento focadas em aumentar ou reduzir a PA para minimizar os efeitos de sua labilidade. Em casos de AH refratário, particularmente quando se acredita que o comprometimento do barorreflexo seja a causa primária, os adesivos de guanfacina ou clonidina têm sido úteis.