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Aspectos destacados
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Introducción
Los inhibidores de Janus quinasa (JAK) han dado paso a una nueva era en la alopecia areata (AA). Históricamente, la AA de moderada a grave era refractaria al tratamiento. Los inhibidores de JAK han cambiado eso; ahora es posible el tratamiento de la AA de moderada a grave.
La alopecia areata (AA) es una enfermedad autoinmune que provoca la caída del cabello. Es la segunda forma más común de alopecia, que generalmente causa parches redondos de alopecia y, con menos frecuencia, la pérdida completa de todo el vello corporal. La AA moderada a grave es notoriamente refractaria al tratamiento.
En junio de 2014, informamos sobre el primer paciente con AA tratado con éxito con el inhibidor de la cinasa de Janus (JAK) (JAKi) tofacitinib. Posteriormente, ensayos clínicos abiertos, series de casos e informes de tofacitinib y ruxolitinib respaldaron el uso de JAKi para AA. Siguieron ensayos clínicos patrocinados por la industria y, en junio de 2022, se hizo historia con la primera aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de un tratamiento para AA, baricitinib, seguido un año después por el segundo, ritlecitinib.
Justificación del tratamiento JAKi de AA
La activación inmunitaria y el ataque al folículo piloso en la AA involucran las citocinas interferón-gamma e interleucina-15. La señalización por interferón-gamma e interleucina-15 requiere proteínas JAK; por lo tanto, JAKis modulan la actividad de importantes impulsores de AA, lo que conduce a la regeneración del cabello.
JAKis orales para AA
Hay numerosas publicaciones de uso off-label de JAKis para AA, generalmente de tofacitinib y, en mucha menor medida, de ruxolitinib, porque estos fueron aprobados en 2011-2012, varios años antes que otros JAKis. Debido a que ninguno de estos medicamentos se ha estudiado en grandes ensayos controlados aleatorios, faltan datos sobre su eficacia general en AA.
Hasta la fecha, se han publicado y/o presentado los resultados de ensayos controlados aleatorios de fase 3 de 3 JAKis orales: baricitinib, ritlecitinib y deuruxolitinib (CTP-543). Los criterios de inscripción y las características de los pacientes en estos ensayos han sido similares. Los pacientes tienen ≥50 % de pérdida de cabello en el cuero cabelludo, con una pérdida promedio de cabello en el cuero cabelludo de 80 % a 90 %; aproximadamente la mitad de los pacientes tienen pérdida casi total o completa del cabello del cuero cabelludo (es decir, alopecia total y alopecia universal), y entre el 60 % y el 70 % de los pacientes tienen afectación de las cejas y entre el 60 % y el 70 % de los pacientes tienen afectación de las pestañas. El ensayo de ritlecitinib se realizó en pacientes de 12 años o más, mientras que los ensayos de baricitinib y deuruxolitinib se realizaron solo en adultos.
Baricitinib
En 2 ensayos de baricitinib, el 39 % y el 23 % de los pacientes tratados con baricitinib 4 mg y 2 mg al día, respectivamente, lograron ≤20 % de pérdida de cabello del cuero cabelludo durante 36 semanas de tratamiento, y la mayoría de esos pacientes lograron ≤10 % de pérdida de cabello del cuero cabelludo. Aproximadamente un tercio de los pacientes con pérdida severa de cejas lograron cejas normales o casi normales y, de manera similar, un tercio de los pacientes con pérdida severa de pestañas lograron pestañas normales o casi normales durante el período de 36 semanas. Durante 16 semanas adicionales de tratamiento (52 semanas en total), la proporción de pacientes que alcanzaron ≤20 % de pérdida de cabello del cuero cabelludo siguió aumentando.
Baricitinib fue el primer medicamento aprobado para el tratamiento de adultos con AA grave.
Ritlecitinib
En un ensayo de ritlecitinib, el 23 % de los pacientes tratados con 50 mg diarios de ritlecitinib lograron una pérdida de cabello del cuero cabelludo de ≤20 % durante 24 semanas de tratamiento, y la mayoría de esos pacientes lograron una pérdida de cabello del cuero cabelludo de ≤10 %. Proporciones similares de pacientes con alguna afectación de cejas o cualquier afectación de pestañas lograron cejas o pestañas normales o casi normales, respectivamente, durante el período de 24 semanas. Durante 24 semanas adicionales de tratamiento (48 semanas en total), la proporción de pacientes que lograron una pérdida de cabello del cuero cabelludo ≤20 % aumentó al 40 %.
Ritlecitinib está aprobado para el tratamiento de pacientes de 12 años o más con AA grave.
Deuruxolitinib
En un ensayo de deuruxolitinib, del 30% al 42% de los pacientes tratados con 2 dosis de deuruxolitinib lograron ≤20% de pérdida de cabello del cuero cabelludo durante 24 semanas de tratamiento, la mayoría de los cuales lograron ≤10% de pérdida de cabello del cuero cabelludo.
Los JAKis tópicos son ineficaces para la AA de moderada a grave
Aunque hay informes de casos de JAKi tópico para AA, JAKi tópico no ha demostrado eficacia en ensayos clínicos de AA de ruxolitinib 1.5% crema,pomada delgocitinib o pomada de tofacitinib al 2%.
Seguridad de JAKis en AA
Los JAKis tienen un recuadro de advertencia sobre malignidad, infección, mortalidad, eventos cardiovasculares adversos importantes y trombosis. La advertencia es una nacida de un estudio de seguridad a largo plazo de tofacitinib en la artritis reumatoide que se enriqueció en pacientes con un mayor riesgo inicial de estos eventos adversos. Al menos en el caso de baricitinib, del que hay datos en artritis reumatoide, dermatitis atópica y AA, el perfil de seguridad en AA (y dermatitis atópica) es favorable y mejor que en artritis reumatoide, apoyando la noción de que el riesgo es diferente en diferentes poblaciones de pacientes.
En última instancia, el perfil de seguridad de diferentes JAKis en AA se evaluará en ensayos clínicos y, posiblemente, en registros que sigan a los pacientes a largo plazo. Necesariamente, a la hora de decidir si el tratamiento con JAKi es adecuado para cualquier paciente, habrá que tener en cuenta los posibles factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión, etc.
Cuándo considerar el tratamiento JAKi de AA y optimizar la eficacia
Los ensayos clínicos de JAKis han involucrado a pacientes adolescentes y adultos con 50% a 100% de pérdida de cabello en el cuero cabelludo cuyo episodio actual de pérdida de cabello severa es de 6 meses a 7 a 10 años. Ciertamente, en la práctica clínica, el tratamiento también se puede considerar cuando hay una pérdida de cabello del cuero cabelludo menos severa, como cuando hay una afectación notable de las cejas/pestañas, enfermedad que es refractaria al tratamiento, impacto psicosocial significativo y/o prueba de extracción de cabello positiva difusa o cuando el episodio actual de caída severa del cabello dura más de 10 años.
Los análisis de los ensayos clínicos han revelado 2 características del paciente/enfermedad que impactan en la eficacia, a veces dramáticamente.
- La primera es la duración del episodio actual de enfermedad grave, es decir, la cantidad de tiempo que un paciente ha tenido pérdida grave de cabello en el cuero cabelludo. El tratamiento en los primeros 3 a 4 años de la caída severa del cabello en el cuero cabelludo mejora enormemente la eficacia.
- La segunda característica es la presencia de cabello en el cuero cabelludo, es decir, la eficacia es mucho mayor para los pacientes que tienen algo de cabello en el cuero cabelludo en el momento del inicio del tratamiento que para aquellos con pérdida de cabello casi completa o completa.
Puede ser posible mejorar las respuestas al tratamiento con JAKi con una terapia combinada. Sobre la base de datos anteriores que muestran que minoxidil oral 5 mg dos veces al día a veces es eficaz como monoterapia para la AA, hay datos limitados que muestran que JAKis en combinación con minoxidil oral 2,5 a 5 mg una o dos veces al día aumenta las respuestas al tratamiento.15
Resumen
Los JAKis han cambiado para siempre la AA, proporcionando los dos primeros medicamentos aprobados, baricitinib y ritlecitinib, para la AA grave, no solo con otros JAKis sino, con suerte, con otros tratamientos con nuevos mecanismos de acción a seguir. Estos avances presagian un futuro brillante para los pacientes.
Comentarios
Un nuevo tipo de medicamento, los inhibidores de JAK, puede tratar eficazmente la alopecia areata de moderada a grave, una afección de pérdida de cabello que históricamente ha sido difícil de tratar. Un estudio de su eficacia, realizado por el Dr. Brett King y la Dra. Brittany Craiglow de la Universidad de Yale, se publicó en un suplemento del Journal of the American Academy of Dermatology.
"Debido a que la alopecia areata es una afección inflamatoria, un inhibidor de JAK esencialmente reducirá la inflamación que alimenta la enfermedad y restablecerá el equilibrio de su sistema inmunológico", dijo la dermatóloga Dra. Sandra Johnson. Ella es profesora adjunta en la Universidad de Arkansas para Ciencias Médicas, en Little Rock, y no participó en el estudio.
"El desarrollo de los inhibidores de JAK nos ha brindado otro tratamiento para mejorar la vida de los pacientes con alopecia areata", dijo Johnson en un comunicado de prensa de la Academia Estadounidense de Dermatología.
La condición es más común en los niños, pero puede ocurrir a cualquier edad. Implica la pérdida repentina de cabello con parches afectados que se expanden. En algunos casos, se propaga a toda la cabeza o el cuerpo.
También es más común en aquellos que tienen un pariente consanguíneo cercano con la enfermedad y en personas que han sido tratadas por cáncer con un medicamento llamado nivolumab (Opdivo). Condiciones médicas como asma, fiebre del heno, eczema, enfermedad de la tiroides, vitíligo y síndrome de Down también aumentan el riesgo de alopecia areata.
El nuevo estudio atribuye a los inhibidores de JAK el inicio de una nueva era, haciendo posible el tratamiento de la alopecia areata de moderada a grave. Los autores señalaron que dos medicamentos, baricitinib y ritlecitinib, están aprobados y un tercero, deuruxolitinib, está en proceso de aprobación. Los ensayos clínicos también están en curso.
El diagnóstico de alopecia areata implica un examen del área de pérdida de cabello y de las uñas de la persona. Es posible que se necesiten análisis de sangre para descartar otras enfermedades causadas por el sistema inmunitario.
Además de los inhibidores de JAK, la inmunoterapia de contacto se puede usar para cambiar el sistema inmunológico de una persona para que deje de atacar sus folículos pilosos. Otras opciones de tratamiento incluyen el medicamento antirreumático metotrexato y corticosteroides antiinflamatorios.
"Ahora tenemos más opciones de tratamiento que nunca para los pacientes con alopecia areata, y están brindando resultados a las personas para quienes los tratamientos anteriores no fueron efectivos", dijo Johnson. "Es importante saber que ningún tratamiento funciona para todos. Su dermatólogo certificado por la junta puede recomendar las opciones de tratamiento que funcionan mejor para usted".