Durante las últimas décadas ha aumentado el uso de técnicas de imagen avanzadas, incluida la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), para muchas condiciones clínicas. Debido al mayor uso de imágenes avanzadas y la mayor calidad de la imagen transversal, los hallazgos incidentales no relacionados con el diagnóstico clínico presuntivo se hacen cada vez más frecuentes.

Los hallazgos incidentales, o incidentalomas, pueden ser un desafío para los médicos, provocar ansiedad en los pacientes y dar lugar a más estudios innecesarios. Por el contrario, los incidentalomas pueden ser un hallazgo fortuito que salva vidas, como en los casos en los que el hallazgo representa una malignidad en su etapa inicial y tratable.

Los órganos en los que más comúnmente aparecen los incidentalomas son tiroides, riñones, pulmones e hipófisis (>20-50% de pacientes asintomáticos). Menos comunes son las lesiones incidentales en el hígado, páncreas, ovario y glándula suprarrenales.

Si bien es relativamente poco común, los incidentalomas de páncreas (IP) se asocian con una tasa elevada de malignidad potencial en comparación con su ubicación en otros órganos. Es necesaria una evaluación adecuada para arribar a un diagnóstico expedito y tratamiento adicional cuando esté indicado.

Teniendo en cuenta el mal pronóstico del cáncer de páncreas, los IP son una oportunidad para la prevención y el diagnóstico precoz, pero cuando el manejo es inadecuado puede conducir a un sobretratamiento asociado con la elevada tasa de morbilidad de la cirugía pancreática y sus secuelas a largo plazo.

En una serie reciente, Bouquot et al. describieron que los IP fueron responsables del 30% de las indicaciones de pancreatectomía y que la malignidad fue hallada en el 50% de los casos. En otra serie, Invierno et al. informaron que el 6% de las 1944 pancreaticoduodenectomías realizadas en su institución fueron indicadas por un IP, con una tasa de malignidad del 31%. Fernández del Castillo et al. informaron una serie de 212 pacientes afectados por neoplasias quística pancreática, donde inicialmente se identificó un 37% de IP. De estos, el 17% eran malignos.

El hallazgo de IP en las imágenes de corte transversal ha cambiado recientemente gracias a un estudio prospectivo que reportó una prevalencia de lesiones quísticas pancreáticas del 49% en la población general. Según estos datos, es posible decir que los IP no son raros y son más comúnmente representados por lesiones quísticas pancreáticas. Los IP se pueden dividir morfológicamente en 3 categorías:

1. Lesiones quísticas

2. Lesiones sólidas

3. Dilatación anormal del conducto pancreático principal (DCPP)

Todas estas lesiones también se pueden subdividir en las siguientes 3 categorías:

1. Lesiones benignas

2. Lesiones malignas

3. Lesiones premalignas

Según datos recientes, las lesiones quísticas pancreáticas son muy comunes (prevalencia en la población general: 49%) y representan un diagnóstico incidental muy común. El diagnóstico diferencial de los incidentalomas quísticos del páncreas incluyen los neoplasmas quisticos pancreáticos (NQP) y los seudoquistes pancreáticos. En general, el diagnóstico de seudoquiste pancreático se ve facilitado por antecedentes importantes de pancreatitis o lesión traumática. En cambio, en ausencia de tales antecedentes, siempre se debe sospechar un NQP. Estos neoplasmas representan la mayoría de los IP en pacientes asintomáticos.

Según el diferente comportamiento biológico de los NQP, su manejo y tratamiento varían acorde al diagnóstico específico. Algunos NQP, como las neoplasias mucinosas papilares intraductales del páncreas (NMPIP) o los neoplasmas quísticos mucinosos (NQM) son lesiones preneoplásicas y, con el tiempo, pueden progresar a cáncer.

Otros NQP más raros con potencial maligno son los neoplasmas papilares seudoquísticos y los tumores pancreáticos quísticos neuroendocrinos (cpNET, por sus siglas en inglés). Por el contrario, de neoplasmas quísticos serosos (NQS) son lesiones benignas. Hay otras lesiones quísticas del páncreas, pero debido a su rareza, no merecen una descripción detallada en este contexto.

Según las tasas de malignidad reportadas en la literatura, el comportamiento biológico de los neoplasmas quisticos pancreáticos (NQP) preneoplásicos es muy variable.

En una revisión bibliográfica reciente, las tasas de malignidad informadas son del 10% al 39% para los NQM, 10% a 15% para los NPS y 10% para los cpNET. Para las NMPIP, la tasa de malignidad varía según el tipo morfológico. Las tasas de malignidad informada son del 11% al 30% si el NMPIP involucra las ramas ductales y del 36% al 100% si solo está involucrado el conducto principal, o en combinación con las ramificaciones del conducto o de tipo mixto.

Lamentablemente, expresan los autores, en muchos casos, el aspecto radiológico de los NQP es muy similar mientras que la precisión diagnóstica preoperatoria varía del 60% al 75%, incluso en centros especializados con gran volumen de pacientes. Si bien existe un gran interés en mejorar la precisión diagnóstica de los NQP y definir mejor el grado de displasia, con el fin de optimizar el momento de la cirugía, en la mayoría de los casos, las decisiones clínicas dependen de la evaluación morfológica de la lesión en las imágenes transversales y/o la ecografía endoscópica.

En la práctica clínica existen algunos criterios que pueden ayudar a los médicos a controlar los NQP. Uno de los criterios más comunes para diferenciar el NMPIP de otros NQP es la presencia de una comunicación con el conducto pancreático principal. En general, este conducto se visualiza bien con la RNM, pero puede ser difícil de detectar en casos de quistes pequeños. La presencia de una lesión quística multifocal también es muy característica de los NMPIP con afectación de las ramas del conducto, con la excepción de los NQS multifocales que están asociados al síndrome de Von Hipple Lindau. Los NQM y los NQS oligoquísticos son unifocales. Los NQM afectan casi exclusivamente a las mujeres y se hallan en el cuerpo y la cola del páncreas.

El hallazgo incidental de una lesión oligoquística unifocal del páncreas representa un desafío significativo, considerando que los NMPIP combinados con lesión de conductos menores y los NQM tienen el potencial de progresar a cáncer, mientras que los NQS son benignos. Se destaca que, independiente del tipo de NQP, el riesgo de progresión al cáncer parece ser pequeño siempre que la lesión sea pequeña.

Históricamente, en el caso de los NMPIP con compromiso de las ramas del conducto, el tamaño de corte para la indicación quirúrgica es 3–4 cm. Nuevos estudios muestran que 4 cm probablemente sea una medida más precisa para describir el riesgo de malignidad, pero el tamaño por sí solo no debería ser considerado un criterio absoluto para la resección.

Del mismo modo, para los NQM, los nuevos datos muestran un riesgo de malignidad muy bajo en las lesiones <4 cm sin otros factores de riesgo clínicos o radiológicos. Según estos datos, la nueva evidencia basada en las guías europeas sobre tumores quísticos del páncreas presentan un enfoque más conservador para el tratamiento de los NMPIP y los NQM, con la intención de evitar cirugías y errores de diagnóstico con los NQS. En el caso de la dilatación (simultánea o aislada) del conducto pancrático principal (DCP), el enfoque debe ser más agresivo.

Las lesiones microquísticas, generalmente únicas, con una cicatriz central, son características de los NQS, los que también pueden ser oligoquísticos o sólidos. En algún momento, el patrón vascular peculiar de los NQS puede ayudar al diagnóstico diferencial con los tumores neuroendocrinos quísticos complicados. Teniendo en cuenta la ausencia de riesgo de cáncer, no está claro si los NQS necesitan vigilancia, pero es prudente hacerla cuando el diagnóstico no es seguro.

En conclusión, se puede decir que una lesión quística pancreática con un diámetro <4 cm, sin los factores de riesgo adicionales informados por las guías, puede manejarse de forma conservadora, independiente del diagnóstico. Un diámetro >4 cm sin un diagnóstico claro, y si el diagnóstico diferencial incluye otra patología,  el manejo clínico cambia (es decir, vigilancia vs. cirugía), requiriendo estudios del segundo nivel.

El nivel del antígeno carcinoembrionario en el líquido quístico ≥192 ng/ml, obtenido mediante ecografía endoscópica + punción aspiración con aguja fina, se asocia con un 75% de riesgo de neoplasia mucinosa.

El verdadero desafío en los NQP hallados incidentalmente es que, teniendo en cuenta la elevada prevalencia en la población general y el bajo riesgo de cáncer, la vigilancia universal no es necesariamente rentable. Sin embargo, los datos de series grandes de pacientes sometidos a vigilancia mostraron que el riesgo de progresión aumentó con el tiempo y que el riesgo de cáncer a los 5 años fue de 31,3/100.000/año, en comparación con un riesgo poblacional de 7,04/100.000/año. Por lo tanto, actualmente, sin biomarcadores validados capaces de predecir quién desarrollará cáncer y cuándo, en casos de sospecha o NQP indefinido, la vigilancia no se puede interrumpir de forma segura en pacientes aptos.

Las lesiones sólidas son la razón principal de la pancreatectomía en pacientes con incidentalomas pancreáticos (IP).

En una serie reciente de 100 pancreatectomías realizadas por IP, el 64% fueron lesiones sólidas, incluyendo 48% de tumores neuroendocrinos (TNEP) y 16% de adenocarcinomas ductales pancreáticos (ADP). En la TC, los ADP aparecen generalmente como una masa hipoatenuada. Especialmente en estos tumores, el diagnóstico precoz incidental parece ser un predictor importante de supervivencia.

Takeda et al. describieron una mayor tasa de resecabilidad del ADP descubierto incidentalmente en comparación con los casos sintomáticos (64% vs. 36%) y una mediana de supervivencia general más elevada en la cohorte de casos resecados (31 meses vs. 20 meses). A pesar de la elevada incidencia de malignidad en los IP sólidos, las tumoraciones sospechosas de malignidad pueden ser benignas en el examen histopatológico final posterior a la resección.

En un estudio retrospectivo reciente de los Países Bajos, el 6,6% de 1629 pacientes sometidos a una duodenopancreatectomía por sospecha de malignidad tenían una enfermedad benigna en el estudio histopatológico final. En este estudio, la causa más común de diagnóstico erróneo fue la pancreatitis crónica (60%), seguida de la colangitis fibrosante (20%) y la pancreatitis autoinmune (11%).

El diagnóstico diferencial puede ser difícil, especialmente ante lesiones pequeñas detectadas incidentalmente. En las imágenes, los TNE sólidos suelen caracterizarse por un realce intenso en la fase arterial de las imágenes transversales tradicionales y, por lo tanto, están bien diferenciados de los ADP. El diagnóstico diferencial entre los TNE y el ADP es clínicamente relevante para las lesiones pequeñas, considerando que para un tumor pequeño no funcional, la vigilancia puede ser una alternativa a la cirugía.

La pancreatitis autoinmune también puede ser un diagnóstico difícil de diferenciar del ADP. Se ha informado que >70% de los pacientes con pancreatitis autoinmune pueden tener un “agrandamiento focal” del páncreas. Ante la sospecha de pancreatitis autoinmune y antes de proceder con la cirugía, se recomienda la biopsia y, finalmente, la administración de esteroides durante un corto plazo.

El diagnóstico diferencial entre la pancreatitis crónica y otros trastornos neoplásicos puede ser un desafío. Con un diagnóstico poco claro y en pacientes sintomáticos, la opción de la cirugía parece estar justificada debido al riesgo de cáncer junto con la evidencia de la cirugía de apoyo como una modalidad superior para controlar los síntomas de la pancreatitis crónica en casos seleccionados. Sin embargo, en el caso de hallazgos incidentales, la situación puede ser más complicada.

Considerando que una biopsia negativa no excluye el cáncer, cuando el diagnóstico es discutible y en pacientes aptos, una opción es la cirugía.

Más complicado es el descubrimiento incidental de "cambios parenquimatosos difusos similares a los de la pancreatitis crónica". Estos hallazgos pueden estar presentes solo en la pancreatitis crónica, aunque también con atrofia centrolobular causada por lesiones preneoplásicas como las neoplasias intraepiteliales pancreáticas. Estos hallazgos necesitan ser evaluados cuidadosamente, en especial en pacientes con mayor riesgo de cáncer pancreático, por ejemplo, individuos con antecedentes familiares positivos.

En los casos de lesiones sólidas del páncreas, cuando el diagnóstico no es claro y el diagnóstico diferencial puede conducir a un enfoque diferente (intervencionista vs. no intervencionista), la biopsia puede ser útil. Sin embargo, se ha informado que el valor predictivo negativo de las biopsias pancreáticas masivas es de alrededor de 60–70%, por lo que una biopsia negativa no puede excluir la presencia de un tumor. Por este motivo, en 2014, el International Study Group on Pancreatic Surgery publicó un documento de consenso que establece que en casos de sospecha de malignidad se puede realizar la resección pancreática sin un diagnóstico probado con la biopsia.

La DCPP puede estar causada por enfermedades neoplásicas, enfermedades benignas como la pancreatitis crónica, pero también por la edad. En 1998, Hastier et al. describieron a las variaciones del conducto pancreático principal relacionadas con la edad. El diámetro medio en la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas fue de 3,3; 2,3 y 1,6 mm en individuos ≤50 años y 4,8; 3,2 y 2,1 mm de 70 a 79 años.

Con todas las limitaciones relacionadas con la naturaleza del estudio y el escaso conocimiento de enfermedades como los NMPIP, es importante subrayar que en la DCPP, el diámetro puede aumentar con la edad. A pesar de la variación con la edad, el diámetro sea probablemente uno de los hallazgos morfológicos más significativos para indicar la resección quirúrgica. Tanaka et al. informaron que la ecografía abdominal mostró una dilatación pequeña (≥2 mm) en el 65% de los pacientes que desarrollaron ADP en más de 4 años previos a la pancreatectomía, y solo en el 5,35% del grupo de control.

La DCPP no solo puede estar ocasionada por pequeñas tumoraciones pancreáticas sino también por lesiones preneoplásicas como en las NMP del conducto principal o los NMPIP de tipo mixto. Estudios recientes han sugerido que un corte del conducto principal de 5 mm es sugestivo de displasia de alto grado o NMPIP invasivo. Si bien otros estudios han mostrado resultados alentadores de la vigilancia de pacientes afectados por sospecha de NMPIP del conducto principal <10 mm de diámetro, estos estudios tienen limitaciones relacionadas generalmente con el número tan bajo de pacientes incluidos, la ausencia de un estudio histológico diagnóstico y la elevada tasa de error diagnóstico en los NMPIP del conducto principal.

En conclusión, una DCPP >5 mm debería evaluarse cuidadosamente. En ausencia de pancreatitis crónica se debe sospechar un NMPIP del conducto principal de tipo mixto o un tumor pequeño. El diagnóstico de pancreatitis crónica no excluye un NMPIP simultáneo. Recientemente, se ha propuesto el uso de la pancreatoscopia como método para investigar el conducto pancreático principal y ayudar a diferenciar la dilatación benigna del conducto principal de dilatación relacionada con la neoplasia.

Los IP se informan con una frecuencia diferente en diferentes series. Las razones difieren pero las principales son las relacionadas con la técnica diagnóstica utilizada, la atención prestada a los hallazgos pancreáticos (¿Cuántos quistes pancreáticos pequeños son reportados por los radiólogos generales? ¿Cuántas DCPP de 5 mm se reportan? ¿Cuántos signos de pancreatitis crónicas se informan?) y la especialización y experiencia del responsable de la investigación.

Estudios recientes demostraron que los NQP tienen una prevalencia elevada en la población general. Considerando que tienen un 49% de prevalencia y que la incidencia de cáncer de páncreas es de 7,7/100.000 personas en Europa y 7,6/100.000 en EE. UU., es bastante claro que solo una minoría muy pequeña de pacientes con NQP desarrollará cáncer.

Sin embargo, la carencia de biomarcadores que puedan identificar quién desarrollará cáncer y cuando, no se puede discontinuar la en individuos aptos con suficiente esperanza de vida, en quienes está justificada la cirugía. Se han propuesto modalidades de detección menos costosas y más rápidas (protocolos cortos de RNM), pero aún no están validadas.

Las lesiones sólidas del páncreas presentan mayor riesgo de intervención quirúrgica.

En un individuo asintomático con una lesión sólida mal definida, la biopsia puede ser útil, especialmente para descartar tratamientos no quirúrgicos de otras patologías halladas (por ej., pancreatitis autoinmune focal). Sin embargo, considerando un valor predictivo negativo del 60-70%, ante la sospecha de malignidad, se debe realizar la cirugía, incluso en ausencia de un diagnóstico histológico.

La dilatación del conducto pancreático principal representa uno de los principales factores que motivan la intervención quirúrgica. Ante la presencia de una tumoración pancreática pequeña siempre se debe sospechar NMPIP del conducto principal o mixto. La clasificación correcta de los IP puede ser un desafío y debería delegarse en un experto.