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Pontos importantes da diretriz
10 pontos centrais da diretriz 1. A organização dos sistemas de saúde é cada vez mais reconhecida como um componente-chave do cuidado ideal do AVC. Esta orientação recomendou o desenvolvimento de sistemas regionais que forneçam cuidados iniciais de hemorragia intracerebral (HIC) e a capacidade, quando apropriado, de transferência rápida para instalações com capacidades de cuidados neurocirúrgicos e neurocríticos. 2. A expansão do hematoma está associada a pior evolução da HIC. Existe uma gama de marcadores de neuroimagem que, juntamente com marcadores clínicos, como o tempo desde o início do AVC e o uso de agentes antitrombóticos, ajudam a prever o risco de expansão do hematoma. Esses marcadores de neuroimagem incluem sinais detectáveis por tomografia computadorizada sem contraste, a modalidade de neuroimagem mais utilizada para HIC. 3. A HIC, como outras formas de AVC, ocorre como consequência de um conjunto definido de patologias vasculares. Esta diretriz enfatizou a importância e as abordagens para identificar marcadores da patogênese da hemorragia microvascular e macrovascular. 4. Quando a redução aguda da pressão arterial é implementada após HIC leve a moderada, os regimes de tratamento que limitam a variabilidade da pressão arterial e alcançam o controle suave e sustentado da pressão arterial parecem reduzir a expansão do hematoma e produzir um melhor resultado funcional. 5. A HIC durante a anticoagulação tem mortalidade e morbidade extremamente altas. Esta diretriz forneceu recomendações atualizadas para reversão aguda da anticoagulação após HIC, destacando o uso de concentrados de proteínas complexas para reverter antagonistas da vitamina K, como varfarina, idarucizumabe para reverter o inibidor da trombina dabigatrana e andexanet alfa para reverter inibidores do fator Xa, como rivaroxabana, apixabana e edoxabano. 6. Várias terapias de internação que historicamente foram usadas para tratar pacientes com HIC parecem não trazer benefícios ou danos. Para tratamento de emergência ou terapia intensiva da HIC, corticosteroides profiláticos ou terapia hiperosmolar contínua não parecem ter nenhum benefício para o resultado, enquanto o uso de transfusões de plaquetas fora do cenário de cirurgia de emergência ou trombocitopenia grave parece piorar o resultado. Considerações semelhantes se aplicam a alguns tratamentos profiláticos historicamente usados para prevenir complicações médicas após HIC. O uso de meias de compressão graduada na altura do joelho ou da coxa isoladamente não é uma terapia profilática eficaz para a prevenção de trombose venosa profunda, e medicamentos anticonvulsivantes profiláticos na ausência de evidência de convulsões não melhoram o controle das convulsões. 7. Abordagens minimamente invasivas para evacuação de HIC supratentorial e hemorragias intraventriculares, em comparação com o tratamento médico isolado, mostraram reduções na mortalidade. No entanto, as evidências de ensaios clínicos sobre a melhora do resultado funcional com esses procedimentos foram neutras. Para pacientes com hemorragia cerebelar, as indicações de evacuação cirúrgica imediata com ou sem drenagem ventricular externa para reduzir a mortalidade incluem um volume maior (>15 mL), além das indicações anteriormente recomendadas de comprometimento neurológico, compressão do tronco encefálico e hidrocefalia. 8. A decisão de quando e como limitar os tratamentos de manutenção da vida após a HIC permanece complexa e depende em grande parte das preferências individuais. A diretriz enfatizou que a decisão de atribuir o status de não tentar reanimação é completamente separada da decisão de limitar outras intervenções médicas e cirúrgicas e não deve ser usada para isso. Por outro lado, a decisão de implementar uma intervenção deve ser compartilhada entre o clínico e o paciente ou seu substituto e deve refletir os desejos do paciente da melhor forma possível. As escalas de gravidade de linha de base podem ser úteis para fornecer uma medida geral da gravidade do sangramento, mas não devem ser usadas como a única base para limitar os tratamentos de manutenção da vida. 9. A reabilitação e a recuperação são determinantes importantes do resultado da HIC e da qualidade de vida. Esta diretriz recomendou o uso de uma equipe multidisciplinar coordenada de atendimento ao paciente com avaliação precoce do planejamento de alta e uma meta de alta precoce com suporte para HIC leve a moderada. Atividades de reabilitação como alongamento e treinamento de tarefas funcionais podem ser consideradas 24 a 48 horas após HIC moderada; entretanto, a mobilização agressiva precoce nas primeiras 24 horas após a HIC parece piorar a mortalidade em 14 dias. Vários ensaios randomizados não confirmaram uma sugestão anterior de que a fluoxetina pode melhorar a recuperação funcional após HIC. A fluoxetina reduziu a depressão nesses estudos, mas também aumentou a incidência de fraturas. 10. Um membro importante e às vezes esquecido da equipe de cuidados é o cuidador domiciliar do paciente. A diretriz recomendou a educação psicossocial, apoio prático e treinamento do cuidador para melhorar o equilíbrio, o nível de atividade e a qualidade de vida geral do paciente. |
> Comentários
Alguns tratamentos ou terapias preventivas usadas para controlar hemorragia intracerebral (HIC) ou acidente vascular cerebral hemorrágico não são tão eficazes quanto se acreditava anteriormente, de acordo com a nova orientação da American Heart Association/American Stroke Association para o cuidado de pessoas com hemorragia AVC intracerebral espontâneo, publicado no jornal AVC. As diretrizes detalharam as últimas recomendações de tratamento baseadas em evidências e são as recomendações oficiais de prática clínica da Associação.
A diretriz incluiu recomendações sobre técnicas cirúrgicas, níveis de atividade individual após HIC e educação e treinamento adicionais para cuidadores domiciliares. Ele refletiu os avanços constantes nas informações feitas no campo da hemorragia intracerebral desde que a última diretriz sobre o manejo da HIC foi publicada em maio de 2015.
"Os avanços foram feitos em uma variedade de campos relacionados à HIC, incluindo a organização de sistemas regionais de saúde, reversão dos efeitos negativos dos anticoagulantes, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos e doenças subjacentes em pequenos vasos sanguíneos", diz Steven M. Greenberg , M.D., Ph.D., FAHA, presidente do grupo de redação de diretrizes, professor de neurologia da Harvard Medical School e vice-presidente de neurologia do Massachusetts General Hospital, ambos em Boston.
A HIC é responsável por aproximadamente 10% dos cerca de 800.000 AVCs que ocorrem anualmente nos EUA.
Causas típicas de HIC primária (isto é, HIC que não é devido a outra condição, como traumatismo craniano) incluem hipertensão arterial descontrolada e degeneração dos vasos sanguíneos cerebrais relacionada à idade. A HIC também é um dos tipos mais mortais de AVC, com mortalidade de 30% a 40%. Afeta pessoas negras e hispânicas a uma taxa 1,6 vezes maior do que pessoas brancas, de acordo com estudos dos EUA. Em todo o mundo, o acidente vascular cerebral (de qualquer tipo) é a segunda principal causa de morte e uma das principais causas de incapacidade a longo prazo.
A chance de HIC aumenta drasticamente com a idade, portanto, à medida que a população envelhece, espera-se que esses tipos de AVC continuem a ser um grande problema de saúde. Além disso, o uso generalizado de anticoagulantes é uma causa crescente de HIC. Portanto, novos tratamentos e melhor uso de abordagens baseadas em evidências para prevenção, cuidados e recuperação de HIC são necessários.
> Atualizações nas práticas de cuidados padrão
A nova orientação sugeriu que muitas técnicas amplamente consideradas "cuidados padrão" não são necessárias.
Por exemplo, pesquisas confirmaram que o uso de meias de compressão ou meias de qualquer comprimento para evitar a formação de coágulos sanguíneos nas veias profundas, conhecida como trombose venosa profunda, após um derrame hemorrágico não é eficaz.
Em vez disso, um método conhecido como compressão pneumática intermitente, que envolve envolver as pernas e os pés em botas infláveis, pode ser útil se iniciado no mesmo dia do diagnóstico de HIC. No entanto, são necessárias mais informações sobre se o uso de meias de compressão em combinação com medicamentos pode prevenir coágulos sanguíneos.
“Esta é uma área onde ainda temos muito a explorar. Não está claro se mesmo dispositivos de compressão especializados reduzem os riscos de trombose venosa profunda ou melhoram a saúde geral de pessoas com hemorragia cerebral. Mais pesquisas são necessárias sobre como novos medicamentos para prevenção de coágulos sanguíneos podem ajudar, especialmente nas primeiras 24 a 48 horas dos primeiros sintomas”, diz Greenberg.
As recomendações para o uso de medicamentos anticonvulsivantes ou antidepressivos após AVC hemorrágico também foram atualizadas. A diretriz afirma que nenhuma dessas classes de medicamentos ajuda a saúde geral de uma pessoa, a menos que uma convulsão ou depressão já esteja presente, portanto, eles não são recomendados para a maioria das pessoas. A medicação anticonvulsivante não contribuiu para melhorias a longo prazo na função ou no controle de convulsões, e o uso de antidepressivos aumentou a chance de fraturas ósseas.
O grupo das diretrizes também abordou terapias hospitalares anteriormente padrão. Eles sugeriram que a administração de esteróides para prevenir complicações do AVC hemorrágico é ineficaz e enfatizam que as transfusões de plaquetas, a menos que usadas durante a cirurgia de emergência, podem piorar a condição do sobrevivente do AVC.
> Intervenção cirúrgica
Pessoas com derrame hemorrágico podem ter aumento da pressão no cérebro após a hemorragia, o que pode danificar o tecido cerebral.
Essas pessoas devem ser consideradas candidatas a procedimentos cirúrgicos imediatos para alívio da pressão, conforme a diretriz. Isso geralmente é feito através de uma abertura no crânio para aliviar a pressão e, em alguns casos, técnicas adicionais podem ser usadas para drenar o excesso de líquido. O comitê de diretrizes revisou os dados mais recentes sobre técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, que exigem uma abertura menor através do crânio. Algumas pesquisas sugeriram que procedimentos com uma abordagem menos invasiva são menos propensos a danificar o tecido cerebral ao remover o acúmulo de fluido.
"A evidência agora é razoavelmente forte de que a cirurgia minimamente invasiva pode melhorar a chance de sobrevivência de um paciente após HIC moderada ou grande", diz Greenberg. "No entanto, é menos claro se este ou qualquer outro tipo de procedimento cirúrgico melhora as chances de sobrevivência e recuperação da HIC, que são nossos objetivos finais".
> Recuperação e reabilitação
A reabilitação do AVC inclui várias estratégias para ajudar a restaurar a qualidade de vida do indivíduo, e a diretriz reforçou a importância de ter uma equipe multidisciplinar para desenvolver um plano de recuperação.
Pesquisas sugeriram que uma pessoa com HIC leve ou moderada pode iniciar atividades como alongamento, vestir-se, tomar banho e outras tarefas diárias normais 24 a 48 horas após o acidente vascular cerebral para melhorar a taxa de sobrevivência e o tempo de recuperação; no entanto, mover-se muito ou muito vigorosamente dentro de 24 horas está associado a um risco aumentado de morte dentro de 14 dias após a HIC.
A diretriz descreveu várias áreas para estudos futuros, incluindo a rapidez com que as pessoas podem retornar ao trabalho, dirigir e participar de outros compromissos sociais. Os profissionais de saúde também precisam de mais informações sobre recomendações de atividade sexual e níveis de exercício seguros após o AVC.
> Cuidadores em domicílio
O guia recomendou a educação, o apoio prático e o treinamento para os membros da família para que possam participar e saber o que esperar durante a reabilitação.
“As pessoas precisam de ajuda extra com essas mudanças de estilo de vida, seja se movendo mais, reduzindo o consumo de álcool ou comendo alimentos mais saudáveis. Tudo isso acontece depois que eles saem do hospital, e precisamos ter certeza de que estamos capacitando as famílias com as informações de que precisam para fornecer o suporte certo”, acrescenta Greenberg.
A educação para a família ou outros cuidadores beneficia os níveis de atividade individual e a qualidade de vida. O apoio prático (como caminhar com segurança com o paciente) e o treinamento (como a realização de determinados exercícios) são razoáveis e podem possibilitar a realização de alguns exercícios de reabilitação em casa e levar a um melhor equilíbrio em pé dos pacientes.
> Outros aspectos importantes
O grupo de redação recomendou o desenvolvimento de sistemas regionais de saúde capazes de fornecer atendimento imediato a derrames hemorrágicos e a capacidade de transferir rapidamente as pessoas para instalações com cuidados neurocríticos e unidades neurocirúrgicas, se necessário. A diretriz enfatizou a importância de métodos para educar o público, criar e manter sistemas organizados de atendimento e garantir o treinamento adequado dos socorristas.
A diretriz sugeriu que pode haver uma oportunidade de prevenir a HIC em algumas pessoas. O dano aos pequenos vasos sanguíneos que está associado à HIC pode ser visto na ressonância magnética (RM). Essa nem sempre é feita, mas pode ser útil para algumas pessoas.
Além disso, os principais fatores de risco para danos aos pequenos vasos sanguíneos são pressão alta, diabetes tipo 2 e idade avançada. Os anticoagulantes continuam sendo uma questão importante, pois o uso desses medicamentos pode aumentar as complicações e a morte por acidente vascular cerebral hemorrágico.
O grupo de redação forneceU orientações atualizadas para reversão imediata de novos anticoagulantes, como apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana, bem como medicamentos mais antigos, como varfarina ou heparina.
Uma ênfase renovada é colocada nas complexidades de um estado de não ressuscitar (DNR) versus a decisão de limitar outras intervenções médicas e cirúrgicas. O grupo de redação destacou a necessidade de educar profissionais médicos, sobreviventes de AVC e/ou cuidador do indivíduo sobre as diferenças. A diretriz recomendou que a gravidade de um sangramento, medida por escalas padrão, não deve ser usada como única base para determinar tratamentos que salvam vidas.
“Não existe um caminho fácil para prevenir ou curar o AVC hemorrágico, mas há um progresso encorajador em todos os aspectos desta doença, desde a prevenção até o tratamento hospitalar e a recuperação pós-hospitalar. Acreditamos que a ampla gama de conhecimentos apresentada no novo guia se traduzirá em melhorias significativas nos cuidados”, diz Greenberg.
Esta diretriz foi preparada pelo grupo de redação voluntária em nome da American Heart Association/American Stroke Association. As diretrizes da Associação detalham as mais recentes recomendações de tratamento baseadas em evidências e são as recomendações de prática clínica oficial da Associação para várias doenças cardiovasculares e condições de acidente vascular cerebral.