Recentemente, ocorreram relatos de crianças com uma forma aguda grave de hepatite no Reino Unido, Europa, EUA, Israel e Japão. A maioria apresentou sintomas gastrointestinais e evoluiu para icterícia e, em alguns casos, insuficiência hepática aguda. Até o momento, nenhuma exposição ambiental comum foi encontrada, e um agente infeccioso continua sendo a causa mais plausível.

Os vírus da hepatite A, B, C, D e E não foram achados nesses pacientes, mas 72% das crianças com hepatite aguda grave no Reino Unido que foram testadas para adenovírus tiveram um agente detectado, e dos 18 casos subtipados no Reino Unido, todos foram identificados como adenovírus 41F.1. Este não é um subtipo incomum e afeta principalmente crianças e pacientes imunocomprometidos. No entanto, até onde sabe-se, não há relatos que esse vírus seja causador de hepatite aguda grave.

O SARS-CoV-2 foi identificado em 18% dos casos relatados no Reino Unido e em 11% dos 97 casos na Inglaterra; outros três casos tiveram resultado positivo nas 8 semanas anteriores à admissão.

É provável que testes sorológicos contínuos produzam um número maior de crianças com hepatite aguda grave e infecção anterior ou atual pelo SARS-CoV-2. Foram positivos para a COVID-19 nos últimos meses, onze dos doze pacientes israelenses e a maioria dos casos de hepatite ocorreu em pessoas muito jovens para serem consideráveis elegíveis para a vacinação contra o vírus.

A infecção por SARS-CoV-2 pode resultar na formação de reservatórios virais. A persistência viral no trato gastrointestinal pode levar à liberação repetida de proteínas no epitélio intestinal, dando origem à ativação imunológica. Essa pode ser mediada por um motivo de superantígeno dentro da proteína spike SARS-CoV-2 que se assemelha à enterotoxina B estafilocócica, desencadeando ativação ampla e não específica de células T. Essa ativação de células imunes mediada por superantígenos foi proposta como um mecanismo causal da síndrome inflamatória multissistêmica em crianças.

A hepatite aguda foi relatada em crianças com síndrome inflamatória multissistêmica, mas a coinfecção de outros vírus não foi investigada.

A hipótese de Brodin e colaboradores (2022) é que os casos recentemente relatados de hepatite aguda grave podem ser uma consequência da infecção por adenovírus com trofismo intestinal em crianças previamente infectadas por SARS-CoV-2 e portadoras de reservatórios virais.

Em camundongos, a infecção por adenovírus sensibiliza ao choque tóxico subsequente mediado por estafilococos-enterotoxina B, levando a insuficiência hepática e morte. Esse resultado foi explicado pela distorção imune tipo 1 induzida por adenovírus, que, após a administração subsequente de enterotoxina B estafilocócica, levou à produção excessiva de IFN-γ e apoptose de hepatócitos mediada por IFN-γ.

Traduzido para a situação atual, os autores sugeriram que crianças com hepatite aguda sejam investigadas quanto à persistência de SARS-CoV-2 nas fezes, distorção do receptor de células T e regulação positiva de IFN-γ, porque isso poderia fornecer evidências de um superantígeno SARS-CoV-2 mecanismo em um hospedeiro sensibilizado por adenovírus-41F. Se for encontrada evidência de ativação imune mediada por superantígenos, terapias imunomoduladoras devem ser consideradas.