O quão comum é a doença?

A hepatite C parece ser endêmica na maior parte do mundo. A prevalência mundial total é estimada em cerca de 1,6%, correspondendo a 115 milhões de infecções virêmicas anteriores, na incidência e prevalência da infecção há considerável variação geográfica, etária e genotípica.

Em algumas partes do mundo, a prevalência pode chegar a 5-15% e diferentes regiões têm idade e perfil de risco diferentes. A prevalência é maior em populações específicas, como pessoas encarceradas ou institucionalizadas.

Qual a causa?

O HCV é um vírus hepatotrópico infeccioso pertencente à família Flavivirus que é transmitido por exposição percutânea ao sangue. A causa mais comum em todo o mundo são as práticas inseguras de injetáveis ​​durante o tratamento médico.

A infecção também é comum em pessoas que usam drogas injetáveis. Menos comumente, é disseminado pela atividade sexual, período perinatal, por via intranasal ou após contato acidental com sangue (por exemplo, hemodiálise).

Sangue e hemoderivados não testados para HCV também têm sido fontes de infecção. Cerca de 10% das pessoas com infecção pelo vírus não têm fator de risco reconhecido.

Alguns pacientes, particularmente mulheres mais jovens, eliminam o vírus espontaneamente, mas a maioria das pessoas desenvolve uma infecção crônica. Os negros parecem ser os mais propensos a espalhar o vírus espontaneamente.

Como se apresenta?

Geralmente, os pacientes são assintomáticos, porém podem apresentar sinais de cirrose descompensada ou carcinoma hepatocelular.

♦ Infecção aguda

Após a exposição inicial ao vírus, a maioria dos pacientes é assintomática. Cerca de 30% apresentam sintomas e sinais característicos, como fadiga, artralgia ou icterícia, associados a um aumento transitório das aminotransferases séricas, particularmente alanina aminotransferase, mas a insuficiência hepática fulminante é extremamente rara.

♦ Infecção crônica

A infecção crônica por hepatite C é geralmente definida como a persistência do RNA do HCV no sangue por pelo menos 6 meses. Os pacientes geralmente são assintomáticos, mas podem apresentar sinais de cirrose descompensada (como icterícia, ascite e encefalopatia hepática) ou carcinoma hepatocelular. Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar manifestações extra-hepáticas (como vasculite, complicações renais e porfiria cutânea tardia).

Os fatores que influenciam o desenvolvimento da doença hepática crônica são a idade avançada no momento da infecção e o sexo masculino. Hepatite B crônica, infecção por HIV ou uso pesado de álcool também aumentam o risco de doença hepática progressiva.

Em um estudo prospectivo de pacientes com doença hepática avançada relacionada à hepatite C, o consumo regular de café foi associado à desaceleração da progressão da doença. O consumo de café com cafeína de mais de 2 xícaras por dia está associado a uma redução na atividade histológica (inflamação) do HCV crônico. O uso diário de cannabis está fortemente associado a fibrose e esteatose graves.

Como se diagnostifica a hepatite C?

Os testes de diagnóstico para HCV são usados ​​para estabelecer o diagnóstico, prevenir a infecção por triagem de sangue do doador e tomar decisões sobre o tratamento médico dos pacientes.

♦ Infecção aguda

O teste de RNA do HCV é necessário para diagnosticar a infecção aguda. Esses incluem transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (PCR), análise de DNA de cadeia ramificada e amplificação mediada por transcrição (AMT). Um resultado positivo indica a presença de infecção ativa. Não há teste de ácido nucleico preferido, mas o mais sensível é o AMT.

No entanto, a maioria dos provedores usa PCR porque está mais prontamente disponível. É importante lembrar que 15-45% das pessoas expostas eventualmente eliminam o vírus sem tratamento. Nesses pacientes, o teste de anticorpos para HCV permanecerá positivo, mas os pacientes não são mais virêmicos e o teste de ácido nucleico se tornará negativo.

Figura 1: Níveis sanguíneos de marcadores de infecção por HCV ao longo do tempo. (adaptado de Newfoundland and Labrador Public Health Laboratory. HCV RNA (teste de amplificação de ácido nucleico de RNA de HCV). ALT: alanina aminotransferase. Anti-HCV: anticorpos anti-HIV

♦ Infecção crônica

≈ Testes de anticorpos

Após a exposição ao vírus, pode levar várias semanas para que os anticorpos do HCV se desenvolvam. Por outro lado, os pacientes podem liberar o vírus espontaneamente por até 12 semanas após uma exposição aguda (como uma lesão por agulha contaminada).

Portanto, um teste de triagem como o ensaio imunoenzimático (EIA) pode ser negativo e deve ser repetido em 3 meses. Todos os pacientes com infecção pelo HCV devem ter um genótipo viral feito antes de iniciar o tratamento, a fim de determinar o regime terapêutico mais adequado.

Um teste de triagem EIA detecta anticorpos contra o vírus. Os mesmos testes de ácido nucleico usados ​​para infecção aguda confirmam a viremia em um paciente com EIA positivo ou avaliam a eficácia da terapia antiviral. Um resultado positivo indica infecção ativa.

Um resultado falso negativo ocasional pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos ou dialisados. Resultados falso-positivos podem ser obtidos em pacientes com doença autoimune. A suspeita de resultados falso-positivos ou falso-negativos também deve levar ao teste de RNA do HCV.

≈ Testes de função hepática

O exame físico ou os valores laboratoriais por si só podem não indicar doença até que a doença atinja um estágio avançado. As aminotransferases séricas, particularmente a alanina aminotransferase, podem ser usadas para medir a atividade da doença, embora sua sensibilidade e especificidade sejam baixas.

≈ Biopsia hepática

A biópsia hepática não é usada para diagnosticar a hepatite C, mas é útil para o estadiamento da fibrose e do grau de inflamação do fígado. No entanto, como a terapia antiviral de ação direta é atualmente considerada altamente eficaz, a biópsia raramente é justificada. Outra razão potencial para obter uma biópsia é avaliar a possibilidade de cirrose e, assim, iniciar um programa de vigilância para carcinoma hepatocelular.

≈ Outros testes não invasivos

O padrão de tratamento para prever a fibrose em comparação com a biópsia hepática é o teste não invasivo. Na Europa, testes não invasivos, como a elastografia, tornaram-se mais aceitos como substitutos da biópsia hepática. No entanto, a elastografia por si só não é adequada para descartar ou confirmar a fibrose.

Como a hepatite C é tratada?

O objetivo do tratamento antiviral é remover o vírus do sangue. O tratamento também está associado à estabilização ou mesmo à melhora da histologia hepática e da evolução clínica. Outros objetivos são o controle dos sintomas e a prevenção da doença hepática progressiva, incluindo cirrose, doença hepática descompensada e carcinoma hepatocelular.

♦ Infecção aguda

Não há tratamento específico para exposição aguda até que a viremia seja estabelecida. Se o médico e o paciente decidirem que um atraso no tratamento inicial é aceitável, o paciente deve ser monitorado por um período mínimo de 6 meses para eliminação espontânea do vírus. Se isso acontecer, o tratamento antiviral não é necessário.

O tratamento aplicado durante os primeiros 6 meses é o mesmo da infecção crônica. O RNA do VHC deve ser monitorizado durante pelo menos 12-16 semanas para permitir a eliminação espontânea antes do início do tratamento. Se o RNA do HCV não for detectado dentro de 12-16 semanas após a exposição, é improvável que o paciente tenha sido infectado ou tenha sofrido uma disseminação espontânea do vírus.

♦ Infecção crônica

Diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendaram tratamento para todos os pacientes infectados pelo HCV, exceto aqueles com expectativa de vida curta (por exemplo, comorbidades). Estudos mostraram que o tratamento precoce na doença está associado a melhores resultados em comparação com a espera até que a doença se desenvolva.

Os regimes terapêuticos à base de interferon não são atualmente recomendados para a infecção pelo HCV, pois os novos agentes antivirais diretos orais são agora a terapia de primeira linha. Até 30% dos pacientes infectados pelo HCV tratados com interferon desenvolvem depressão maior.

Um estudo de coorte populacional de 12 anos descobriu que pacientes infectados pelo HCV com histórico de depressão induzida por interferon tinham um risco significativamente aumentado de depressão recorrente, mesmo sem exposição adicional ao interferon-alfa. O uso de antidepressivos durante o tratamento com interferon alfa não reduz o risco de recorrência.

O rápido desenvolvimento de novos agentes antivirais levou a mudanças nas diretrizes de tratamento, e a terapia agora é baseada em agentes antivirais de ação direta (DALYs). Antes de selecionar o tratamento mais adequado, um especialista deve ser consultado. Os regimes específicos dependem do genótipo do HCV e da presença ou ausência de cirrose.

Uma revisão Cochrane de 2017 de 138 ensaios clínicos randomizados (25.232 pacientes) comparando DALYs sem intervenção ou placebo, isoladamente ou com co-intervenções, descobriu que os DALYs têm principalmente estudos de curto prazo e, como resultado substituto, respostas virologia importante. Existem poucos ou nenhum dado sobre o efeito dos DALYs na morbidade ou mortalidade relacionada à hepatite C.

A introdução de DALYs nos regimes terapêuticos do HCV significa que há um risco aumentado de interação com outros medicamentos que o paciente possa estar recebendo (antirretrovirais, anticonvulsivantes, antifúngicos, corticosteroides, estatinas, antibióticos, fitoterápicos). Há também um pequeno risco de reativação da hepatite B.

Quais são os prognósticos para pacientes com infecção crônica tratados?

A mortalidade está aumentando e o número de mortes relacionadas ao HCV nos EUA agora excede o número de mortes por HIV/AIDS. O número de óbitos por HCV foi de 19.659 em 2014 (5 óbitos/100.000 habitantes), principalmente em pacientes de 55 a 64 anos (25 óbitos/100.000 habitantes ou 50,9% de todos os óbitos). A taxa de mortalidade foi aproximadamente 2,6 vezes maior para os homens do que para as mulheres.

A resposta virológica sustentada (RVS) é definida como vírus indetectável no soro 3 meses após a conclusão do tratamento que se correlaciona bem com a liberdade do vírus a longo prazo. Uma revisão sistemática encontrou altas taxas de RVS para todos os tratamentos aprovados pela FDA.

As taxas de RVS foram >95% em pacientes com infecção por HCV genótipo 1 para a maioria das combinações populacionais. As taxas globais de eventos adversos graves e descontinuação do tratamento foram baixas (<10%) em todos os pacientes.

Abstinência de álcool, manutenção do peso corporal ideal, profilaxia contra hepatite A ou B (por vacinação) e HIV por sexo seguro são prudentes.

Como em pacientes não tratados anteriormente, os pacientes tratados variam de acordo com o genótipo do HCV e a presença ou ausência de cirrose. No entanto, também depende do regime anterior que ele recebeu que não foi eficaz.

É possível se prevenir da hepatite C?

Agulhas limpas e troca de agulhas para usuários de drogas intravenosas foram capazes de diminuir o risco de transmissão do HCV. Embora a transmissão sexual do HCV seja altamente ineficiente, o sexo seguro é uma precaução razoável em pessoas com múltiplos parceiros e em pessoas infectadas pelo HIV. Equipamentos médicos e odontológicos descartáveis ​​devem ser usados ​​durante procedimentos médicos e odontológicos. O risco de adquirir HCV de práticas médicas inseguras é muito baixo em países desenvolvidos.

O rastreamento para hepatite C deve ser feito na população em geral?

Os testes de triagem podem diferir entre os países e, em particular, os países desenvolvidos podem ter práticas diferentes daquelas usadas nos países em desenvolvimento que têm instalações médicas limitadas. As orientações locais devem ser seguidas.

Por exemplo, bebês nascidos em países onde há alto risco de transmissão médica devem ser testados para HCV. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA havia recomendado anteriormente contra a triagem de rotina para infecção por HCV, mas agora recomenda a triagem para pessoas com alto risco de infecção.

Os Institutos Nacionais de Saúde dos EUA recomendam a triagem para grupos com alto risco de infecção, incluindo usuários de drogas injetáveis ​​e prisioneiros. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) também recomendam a triagem de refugiados como parte do exame médico de rotina para recém-chegados.

Nos EUA, recomenda-se a triagem por coorte de nascimento (ou seja, a coorte composta por todas as pessoas nascidas entre 1945 e 1965); esta abordagem parece ser rentável.

O CDC recomenda uma triagem única para qualquer pessoa nascida entre 1945 e 1965, pois esta é uma população com uma prevalência desproporcionalmente alta de infecção pelo HCV. Essa recomendação pode não se aplicar a outros países, pois as abordagens específicas de triagem dependerão da epidemiologia.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti