El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común y la tercera causa principal de mortalidad en todo el mundo ^[1]. Aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren un cáncer colorrectal desarrollará metástasis hepáticas durante el curso de la enfermedad ^[1,2]. La quimioterapia paliativa fue la única opción para los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (MHCC) durante muchos años ^[2,3].

Desafortunadamente, el tratamiento sistémico solo, se asocia con resultados devastadores, con tasas de sobrevida a 5 años < 5% [3-5]. Con el tiempo, los avances en la quimioterapia y en la técnica quirúrgica, significaron que la resección hepática se convirtió en una opción válida para los pacientes con MHCC, llevando a una sobrevida a largo plazo con tasas a 5 años del 30% al 40% ^[6-8].

El tratamiento de las MHCC necesita ser considerado como un esfuerzo multidisciplinario, y el desarrollo de un régimen quimioterápico efectivo es un factor esencial que permite la utilización de trasplantes y resecciones hepáticas importantes ^[9].

A pesar del rol eminente de la quimioterapia en el tratamiento de las MHCC, el objetivo de esta revisión es enfocarse en la evolución de las estrategias quirúrgicas centrales en la batalla contra las MHCC, un viaje largo y accidentado, desde la paliación únicamente, hasta el trasplante de hígado en pacientes muy seleccionados.

Los primeros reportes sobre resecciones hepáticas para la enfermedad metastásica datan del final del siglo 19, como lo describieron Keen y col., en 1899 ^[10]. Los primeros reportes detallados sobre cirugía hepática en las MHCC son frecuentemente atribuidos a Richard Cattel en 1940 ^[11,12]. En una revisión comprehensiva, Fineberg y col., reconocieron además resultados pioneros en la primera parte del siglo XX por Wendel (1911), Honjo y Wangesteen (1949), y Lortat-Jacob (1952) ^[13].

A pesar de la actitud ampliamente negativa hacia las resecciones en una enfermedad sistémica en ese entonces, esos estudios tempranos mostraron sorprendentemente resultados promisorios. En ese contexto, Foster y col., publicaron una revisión de 132 resecciones hepáticas en 1970, incluyendo más de 80 pacientes con MHCC ^[14].

Una mortalidad perioperatoria del 6%, junto con tasas de sobrevida a 2 y 5 años del  47% y 21%, respectivamente, fueron resultados excepcionales para esa época, brindando la esperanza de que la resección para las MHCC podría ser aceptada. Alentados por esos resultados, varios grupos continuaron reproduciendo esos resultados favorables en las 2 décadas siguientes, revelando tasas de sobrevida a 5 años, después de la resección de las MHCC, de hasta el 40% ^[4,13-19].

Esos estudios desafiaron cada vez más el paradigma prevalente de que la paliación era la única opción para los pacientes que presentaban MHCC. Pero, la cuestión crucial sobre si la cirugía agregaba un beneficio de sobrevida a la historia natural de la enfermedad, permanecía sin respuesta. Una evaluación crítica de Wagner y col., planteó la preocupación: "La historia natural del cáncer no tratado es el estándar con el que se debe medir la eficacia de cualquier tratamiento" ^[4]. Ese grupo no sólo postulaba que los pacientes con una única MHCC sin tratamiento podían tener una sobrevida a 3 años del 20%, si no que resaltaba el rol esencial de la estadificación precisa y de la selección meticulosa de los pacientes sometidos a resección hepática ^[4].

Varios estudios comparativos desafiaron las afirmaciones de Wagner y col., y encontraron una sobrevida a 5 años extremadamente pobre para las MHCC no tratadas, de entre el 0% y el 4% ^[20-26]. Se hizo aparente que la interpretación y validez de todos esos estudios estaban fuertemente limitadas por su diseño retrospectivo, advirtiendo la necesidad de ensayos randomizados ^[27].

Reportes alentadores de sobrevidas a largo plazo después de resecciones hepáticas por MHCC ya había despertado las expectativas de cirujanos y pacientes. Por lo tanto, una aleatorización de pacientes, reteniendo el tratamiento a 1 grupo de pacientes, se consideró poco ética y nunca se realizó ^[28]. A partir de ello, la cirugía hepática fue – al menos en algunos centros – una opción válida en el espectro de tratamiento de las MHCC.

La evolución de las resecciones hepáticas para las MHCC dependía en gran medida de los logros técnicos en cirugía hepática, particularmente del control de la hemorragia y del conocimiento de la anatomía.

Mientras que las tasas tempranas de mortalidad para las hepatectomías se aproximaban a una marca dramática del 20%, los progresos técnicos mejoraron las cifras por debajo del 5%, como un objetivo aceptable en los centros dedicados a la cirugía hepatobiliar ^[29]. Ese tremendo progreso animó a los cirujanos en ese momento, y los motivó a ampliar el alcance de las resecciones.

Aunque las resecciones hepáticas mayores para las MHCC fueron descritas a comienzos del siglo 20, la opinión prevalente era que los pacientes con metástasis hepáticas solitarias podían ser idealmente los que se beneficiaran con la cirugía ^[17].

En 1970, Wilson y col., presentaron resultados favorables para pacientes resecados con una única MHCC, y pobres resultados oncológicos si se habían resecado múltiples metástasis ^[17]. Aunque el rol de la cirugía para las MHCC se volvió ampliamente aceptado, surgió una cuestión relevante: ¿Qué paciente debía ser resecado?

Con imágenes transversales cada vez más precisas, el enfoque pasó de las limitaciones técnicas a la meticulosa selección de pacientes. Los criterios de resecabilidad inicialmente utilizados consistían principalmente en el patrón de diseminación y tamaño de las metástasis.

En esa era de “criterios de resecabilidad enfocados en la enfermedad”, el tamaño del tumor, más de 4 lesiones, y la enfermedad multilobar y extrahepática, fueron considerados contraindicaciones para la cirugía ^[30,31]. El cumplimiento de ese criterio se atribuyó a aumentar las tasas de resección con margen libre (R0) y, consecuentemente, permitir una tasa de sobrevida a 5 años de más del 20% ^[31].

Al mismo tiempo que esos avances quirúrgicos, otro elemento crucial en la lucha contra las MHCC, la quimioterapia sistémica, fue evolucionando constantemente. En 1996, el grupo alrededor de Henri Bismuth empujó los límites de la resecabilidad mediante la “reducción del estadio” de una enfermedad previamente irresecable, empleando regímenes  de quimioterapia basados en 5-fluoruracilo y oxiplatino ^[30].

Ese tratamiento multimodal de una enfermedad previamente irresecable, resultó en una sobrevida favorable del 40%. Esos resultados promisorios de modalidades combinadas de tratamiento contra las MHCC, cirugía y tratamiento sistémico, significó que los criterios de resecabilidad tenían que ser reconsiderados ^[18,32].

Tradicionalmente, un margen de 1 cm ha sido considerado crucial para una resección R0 ^[31]. Con el tiempo, quedó claro que los márgenes "subcentimétricos" muestran resultados favorables similares, y no deben impedir que los pacientes realicen una resección hepática ^[33,34]. Esa nueva interpretación de la resección R0 empujó aún más la extensión de las resecciones, y la resecabilidad cambió desde una perspectiva “enfocada en la enfermedad” a un enfoque en el remanente hepático futuro (RHF).

Independientemente del número y tamaño de las metástasis, un RHF funcionalmente suficiente, con el flujo de entrada y salida conservados, así como el drenaje biliar, se convirtió en la única limitación para las resecciones hepáticas ^[35,36].

En volumetría hepática, un RHF de aproximadamente el 30% del volumen inicial del hígado, se ha vuelto ampliamente aceptado como el punto de corte para resecciones hepáticas seguras en un hígado sano ^[37]. En hígados con exposición extensa a quimioterapia y/o enfermedad hepática subyacente (esteatosis, fibrosis, cirrosis), un RHF del 40% o 50% debería ser considerado ^[37].

Desafortunadamente, una porción considerable de pacientes sufre una enfermedad bilobar extensa, que excede los límites de un RHF suficiente. Cirujanos innovadores trataron de vencer ese obstáculo tomando la ventaja de la capacidad de regeneración del hígado.

Como se sabe desde el mito de Prometeo, los griegos antiguos ya estaban familiarizados con el fenómeno de la regeneración hepática ^[38]. No obstante, pasó hasta 1920 hasta la primera prueba experimental de que la regeneración hepática ocurre en los hígados en donde estaba disponible la ligadura de la vena porta (LVP) contralateral ^[39].

Rous y Larimore, del Rockefeller Institute, de Nueva York, usando un modelo animal (conejo), pudieron demostrar claramente el crecimiento compensatorio del hígado derecho después de ligar la vena porta izquierda, y el correspondiente encogimiento del hígado izquierdo, en unas pocas semanas ^[39]. Como la cirugía hepática estaba luchando en ese momento con problemas técnicos, en lugar de las limitaciones resultantes de un RHF insuficiente, ese concepto no se siguió durante muchas décadas.

A finales de la década de 1980, Masatoshi Makuuchi, del National Cancer Center, en Tokio, hizo una observación similar en pacientes con colangiocarcinoma perihiliar e invasión de la vena porta ^[40]. Observó atrofia ipsilateral del hemi-hígado afectado, y la correspondiente hipertrofia contralateral, como reacción del hígado para preservar la función hepática.

Ese grupo sugirió el uso intencional de esa derivación del flujo portal preoperatoriamente, mediante la embolización de la vena porta para inducir la hipertrofia hepática, lo que es ampliamente conocido como embolización de la vena porta (EVP) ^[40].

En la actualidad, la EVP percutánea puede ser considerada una intervención segura con una tasa baja de complicaciones, siendo generalmente efectuada por radiólogos intetervencionistas. El incremento volumétrico del RHF oscila usualmente entre el 30% y el 40% ^[41,42]. El grupo alrededor de Henri Bismuth presentó su experiencia de 10 años con la EVP en el contexto de MHCC, en el año 2000 ^[43].

Utilizando una mezcla de enbucrilato y lipiodol, la EVP fue efectuada exitosamente en 30 pacientes. A pesar de una tasa de éxito del 100%, y una mediana para el intervalo de la hipertrofia de 7 semanas, sólo el 63% (n = 19) de los pacientes fue sometido finalmente a resección. Sin embargo, los pacientes que fueron resecados alcanzaron una sobrevida a 5 años del 40%, comparable con la de los pacientes inicialmente resecables.

La hepatectomía en dos etapas (HDE), con y sin oclusión de la vena porta (EVP o LVP), es una estrategia introducida para enfrentar una alta carga tumoral de las MHCC y un RHF insuficiente. Esa estrategia fue descrita primero por Adam y col., en 2000, y consiste en una cirugía en dos etapas. En la primera etapa de la operación, se remueven tantas metástasis como sea posible. Después de un intervalo de 2 a 14 meses, permitiendo la regeneración del  hígado, se realiza la segunda etapa de la operación ^[44].

La mayoría de los casos recibió quimioterapia durante ese período, y los autores reportaron una mediana para la sobrevida global de 31 meses después de la HDE [44]. En contraste con esa “remoción tumoral en etapas” sin oclusión de la vena porta, Jaeck y col., implementaron por primera vez la EVP como un impulso regenerador después de las metastasectomías, como parte de una resección en etapas de las MHCC, en 2004 ^[45].

Belghiti y col., sugirieron un concepto de HDE en donde las metastasectomías contralaterales (subsecuentemente llamadas “limpieza”), son combinadas con una LVP ipsilateral en la etapa I ^[46]. Ese grupo incluso combinó la LVP y la limpieza del RHF, con la resección del tumor primario de origen colorrectal o neuroendócrino.

Ese estudio consistió en 20 pacientes (12 con MHCC y 8 con metástasis hepáticas neuroendócrinas), de los que 15 pacientes (75%) fueron sometidos a la completitud de la hepatectomía en la segunda etapa. Dado que no ocurrieron complicaciones mayores, esa nueva estrategia pareció ser segura y factible ^[46].

Comparando el grado de hipertrofia de la EVP y la LVP antes de la cirugía en 2 etapas, el aumento del volumen hepático fue del 35% después de la EVP, y del 38% después de la LVP [41]. El uso de la HDE inspiró rápidamente a los cirujanos hepatobiliares de todo el mundo, y esos resultados fueron reproducidos subsecuentemente en varios estudios ^{[43,45,47-58]}. Globalmente, aproximadamente el 70% de los pacientes completó la resección, resultando en una sobrevida a 5 años del 42% ^[59].

El desarrollo de la HDE fue un gran éxito, empujando aún más los límites de la resecabilidad. En cambio, una tasa de resección del 70% deja aún un 30% de pacientes irresecable. Las principales razones para la falla en completar una HDE son el crecimiento de la masa tumoral hepática durante el intervalo, y el aumento insuficiente del volumen del RHF ^[59].

En la mayoría de los reportes, el intervalo entre la oclusión de la vena porta y la resección está entre las 6 y 8 semanas. Varios autores plantearon preocupaciones sobre que inducir la hipertrofia hepática vía un estímulo regenerativo, puede aumentar también el crecimiento del tumor durante el intervalo ^[60-62].

Es cierto que la mayoría de esos estudios tienen muestras de pequeño tamaño y son de naturaleza retrospectiva, pero aún así se estableció el concepto de quimioterapia después de la oclusión de la vena porta, para prevenir un posible crecimiento tumoral durante los intervalos ^[43,63].

Aún así, algunos grupos expresaron su preocupación de que la quimioterapia de "intervalo" pueda afectar la regeneración del hígado ^[64-66]. Sin embargo, eso no pudo ser probado, porque las tasas de resección para la HDE permanecieron en un rango similar, tanto para aquellos que recibieron quimioterapia durante el intervalo como para los que no ^[43,59].

En 2007, un grupo en Alemania desarrolló una estrategia novedosa en el manejo de las MHCC, combinando la ligadura de la vena porta derecha con la resección parenquimatosa, durante la etapa 1 de una hepatectomía por etapas ^[67]. Esa resección parenquimatosa adicional resultó en una hipertrofia hepática acelerada y permitió la completitud de la hepatectomía dentro de la semana del procedimiento inicial ^[68.69].

Dentro de la comunidad hepatobiliopancreática (HBP), esa estrategia novedosa generó la esperanza de que muchos pacientes pudieran ser susceptibles de resección, comparado con la HDE convencional ^[68]. Lang y col., presentaron 3 casos usando esa nueva estrategia en 2011 ^[67].

Poco después, los resultados del primer estudio multicéntrico investigando los resultados del procedimiento, que inicialmente fue llamado “división in situ”, fueron publicados por Schnitzbauer y col. ^[68].

Ese estudio pionero demostró un 74% de hipertrofia del RHF después de una mediana de 9 días, y una tasa de resecabilidad por etapas del 100%, en neoplasias que de otro modo serían irresecables ^[68]. Subsecuentemente, de Santibáñez y Clavien sugirieron el acrónimo ALPPS (por Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy), para ese novedoso procedimiento, que finalmente fue adoptado en la bibliografía HBP [69].

A pesar de la excitación resultante de una regeneración hepática sin precedentes después de la ALPPS, algunos fueron escépticos sobre el procedimiento debido a los reportes iniciales con alta mortalidad ^[68-70].

Por lo tanto, se realizaron esfuerzos para hacer el procedimiento menos invasivo y superar las preocupaciones sobre seguridad. La transección parenquimatosa o los abordajes reemplazando la sección con un torniquete, mostraron resultados promisorios, con tasas de complicaciones significativamente más bajas, e hipertrofia hepática comparable ^[71-75]. Alternativamente, las variantes laparoscópicas, y la utilización de radiofrecuencia para imitar la sección parenquimatosa, la llamada R-ALPPS, han sido reportadas con resultados alentadores ^[76,77].

Esos refinamientos técnicos, combinados con una meticulosa selección de los pacientes, podrían consolidad el rol de la ALPPS en el armamentario contra las MHCC ^[78-80]. El único ensayo randomizado disponible comparando la ALPPS con la HDE, en el escenario de MHCC, es el ensayo LIGRO ^[78,81].

Los autores reportan una tasa impresionante de resección del 92% para los pacientes sometidos a ALPPS, comparada con el 80% para los pacientes sometidos a HDE convencional, incluyendo a 12 pacientes que pasaron al grupo ALPPS debido a una hipertrofia insatisfactoria.

Las tasas de mortalidad perioperatoria permanecieron comparables en ambos grupos. Los autores reportaron un beneficio significativo en la sobrevida para los pacientes sometidos a ALPPS, con una mediana para la sobrevida de 46 meses, comparada con 26 meses para los pacientes randomizados para la HDE ^[81]. Un estudio reciente del registro internacional de ALPPS, que incluyó a 510 pacientes, encontró que la ALPPS para MHCC previamente irresecables, se efectuó con una mortalidad por debajo del 5%, y alcanzó una mediana para la sobrevida de 39 meses ^[82].

De acuerdo con la evidencia disponible, el procedimiento de ALPPS parece aumentar la tasa de resección para las MHCC inicialmente irresecables, en más del 90%, y tiene el potencial de disminuir el intervalo entre las etapas a aproximadamente 2 semanas ^[78,83-89]. Eventualmente, se puede alcanzar una tasa de mortalidad aceptable para pacientes seleccionados, en centros terciarios especializados.

Impulsados por las tasas de mortalidad inicialmente altas del procedimiento ALPPS, se desarrollaron métodos alternativos. La idea de que un trauma adicional incrementa la hipertrofia hepática fue adoptada por otra estrategia, la denominada embolización portal asociada con ligadura arterial ^[90].

En un estudio de prueba del principio, un grupo pionero encontró una regeneración eficiente del RHF, y alcanzó una tasa de resección del 100% en pacientes con MHCC bilobares ^[90]. Sin embargo, el concepto de desvascularizar completamente el lóbulo hepático, con la potencialidad de una necrosis, impidió que ese método ganara aceptación común.

Guiu y col., describieron una técnica de deprivación venosa del hígado en 2016 ^[91]. Ese procedimiento consiste en la embolización simultánea de la vena porta y las venas hepáticas correspondientes. Los resultados preliminares, en una cohorte pequeña y heterogénea, son alentadores, y muestran tasas de hipertrofia comparables con la ALPPS ^[92].

El carácter mínimamente invasivo de ese procedimiento fue la ventaja principal sobre la ALPPS, dado que utiliza estrictamente un abordaje endovascular en la primera etapa. Hasta donde conocen los autores, 2 estudios prospectivos multicéntricos, 1 francés (ensayo HYPER-LIV01) y 1 holandés (ensayo DRAGON), están evaluando en la actualidad el valor de la técnica de deprivación venosa hepática en la cirugía hepática regenerativa.

Un concepto diferente para abordar las MHCC es no aumentar preoperatoriamente el RHF, sino conservar tanto como sea posible del parénquima hepático. El conocimiento anatómico cada vez mayor, y el uso del ultrasonido intraoperatorio, permitieron a Minagawa y col., presentar resultados promisorios para las resecciones hepáticas múltiples limitadas ^[94].

Hallaron que pacientes con ≥ 4 MHCC tuvieron una sobrevida a 10 años del 29% cuando se realizó la hepatectomía con conservación del parénquima. Asimismo, Kokudo y col., demostraron resultados oncológicos comparables entre las resecciones hepáticas no anatómicas limitadas, y las resecciones anatómicas mayores para las MHCC [95]. A principios de la década de 2000, Torzilli y col., desarrollaron otro concepto de conservación del parénquima, usando ultrasonido intraoperatorio ^[96].

La técnica sigue los requerimientos mínimos de los márgenes de resección (1 mm) en las MHCC, maximizando – por lo tanto – la conservación del parénquima hepático. De hecho, reemplazar una hepatectomía mayor en etapas por múltiples hepatectomías menores, es una estrategia razonable y requiere un conocimiento profundo de la anatomía intrahepática.

Desde un punto de vista técnico, el desprendimiento del tumor de las estructuras vasculares intrahepáticas ^[96,97], así como el reconocimiento de las venas comunicantes que determinan el flujo de salida hepático, han sido considerados como elementos cruciales para un procedimientos exitoso ^[98].

El desarrollo de múltiples resecciones hepáticas no anatómicas, en lugar de una hepatectomía mayor, también impulsó el uso de software de imágenes 3D de alta resolución, en la planificación estratégica de los procedimientos de alta complejidad. Algunos centros incluso realizan modelos de impresión en 3D para una mejor planificación del procedimiento quirúrgico. En el futuro, la cirugía estereotáxica del hígado en tiempo real podría llegar a ser tan importante como lo es hoy en día en la neurocirugía ^[99-101].

Esas estrategias quirúrgicas complejas, en combinación con la quimioterapia perioperatoria, demostraron resultados oncológicos beneficiosos para las MHCC resecadas. No obstante, en teoría, un intercambio de todo el hígado daría la mayor probabilidad de una resección R0.

En las últimas décadas, la indicación para el trasplante hepático (TH) se ha expandido a un subgrupo de enfermedades malignas primarias del hígado, bajo criterios estrictos de selección ^[102]. Aún así, los servicios de trasplante se muestran reacios a considerar el TH para pacientes que padecen una enfermedad metastásica como las MHCC.

Es obvio que el problema de la falta de órganos y los resultados históricamente pobres, siguen siendo obstáculos importantes para considerar a las MHCC como una posible indicación para el TH ^[103]. En un entorno bastante experimental, algunos pioneros exploraron el rol del TH para las MHCC hace 3 décadas atrás [104]. Datos del European Liver Transplant Registry, incluyendo n = 50 pacientes que fueron sometidos a TH por MHCC antes de 1995, sugieren una sobrevida a 5 años del 18% ^[103].

La afortunada situación de los donantes en Noruega y la mejora de los resultados del TH provocaron una reactivación del trasplante para las MHCC ^[105]. En el ensayo SECA-I, incluyendo a 21 pacientes sometidos a TH por MHCC, entre 2006 y 2011, Hagness y col., reportaron una sobrevida a 5 años del 60%.

Sin embargo, las tasas de recurrencia permanecieron tan altas como el 91% (n = 19/21). Un diámetro tumoral > 5,5 cm, antígeno carcinoembrionario (ACE) aumentado > 80 mg/L, progresión tumoral durante la quimioterapia, y un intervalo menor a 2 años desde la resección del tumor primario, fueron identificados como factores de riesgo para un resultado oncológico pobre. Esos criterios son mencionados frecuentemente como criterios de Oslo.

En 2017, un subsecuente estudio de cohorte retrospectivo multi-institucional, reportó resultados oncológicos equivalentes para n = 12 pacientes trasplantados entre 1995 y 2015 ^[106]. Para señalar, la quimioterapia preoperatoria fue administrada en la mayoría de los pacientes (n = 11/12), y casi todos los pacientes (n = 10/11) mostraron una respuesta al tratamiento sistémico antes del trasplante.

El subsiguiente ensayo SECA-II del grupo noruego, tuvo criterios de inclusión más estrictos, y reportó recientemente una tasa de sobrevida a 5 años del 83% ^[107]. Además de los mencionados criterios de Oslo, sólo los pacientes con una respuesta radiológica adecuada (al menos 10%) a la quimioterapia, fueron incluidos en ese estudio. Por lo tanto, los autores concluyeron en que el TH brinda la sobrevida global más prolongada reportada, en pacientes altamente seleccionados, con metástasis hepáticas no resecables ^[107].

El rol eminente de los criterios de selección fue resaltado por el grupo de Oslo en otro artículo ^[108]. Una evaluación comprehensiva, incluyendo los criterios de Oslo, el Fong Score clínico, y la actividad metabólica del tumor en la tomografía computada por emisión de positrones, permitieron identificar a los pacientes con los resultados más favorables ^[108].

Mientras tanto, la escasez de órganos de donantes sigue siendo la limitación esencial para una aplicación más amplia del TH para las MHCC. Por lo tanto, se exploran estrategias alternativas para aumentar la reserva de injertos de hígado accesibles.

En 2015, Line y col., sugirieron la técnica RAPID (por sus siglas en inglés) ^[109]. El concepto del procedimiento RAPID es trasplantar un pequeño injerto hepático lateral izquierdo auxiliar (segmentos 2+3) y ligar la vena porta derecha, seguido por hepatectomía del hígado nativo en una segunda etapa, después de una regeneración suficiente del injerto.

La mayor ventaja de esta técnica es que el injerto derecho extendido restante se puede trasplantar a otro paciente. La técnica RAPID original sugiere la resección lateral izquierda (segmentos 2+3) del hígado nativo, antes del trasplante ortotópico de un injerto de segmento 2/3.

Modificaciones recientes incluyen una hepatectomía izquierda del receptor, lo que permite la inclusión del orificio de la vena hepática media en la anastomosis del injerto venoso, para lograr un flujo de salida óptimo ^[110]. La técnica RAPID ha sido explorada en donantes muertos (DD-RAPID) y vivos (LD-RAPID), y ambos mostraron resultados preliminares promisorios ^[111].

Es de destacar que, dado que las MHCC no son consideradas aún como una indicación estándar para el TH, es de suma importancia garantizar la seguridad del donante vivo. En ese contexto, una donación lateral izquierda puede ser considerada una alternativa menos invasiva que la donación de un lóbulo derecho, porque es efectuada más comúnmente en el trasplante entre adultos con donante vivo. Actualmente, los ensayos en curso tienen como objetivo determinar la seguridad y la eficacia oncológica de esta nueva estrategia.

Ravaioli y col., de Boloña, tomaron el concepto de RAPID, y efectuaron un trasplante heterotópico en la fosa esplénica después de una esplenectomía, sin manipulación del hígado nativo ^[112,113]. Después de una regeneración suficiente del injerto, se efectuó la hepatectomía total del hígado nativo. Ese procedimiento fue seguidamente denominado “trasplante heterotópico de segmentos 2 y 3 usando la vena y arteria esplénicas después de esplenectomía, con hepatectomía total retardada (RAVAS, por sus siglas en inglés).

Los autores reportaron el caso de un paciente de 40 años de edad con MHCC sincrónicas no resecables, en el que se intentó una HDE. No obstante, el paciente desarrolló una filtración biliar severa después de la primera etapa, y la segunda etapa de la operación no pudo realizarse. Como procedimiento de rescate, se implantó heterotópicamente un injerto pediátrico rechazado, con un volumen hepático insuficiente para TH, en la fosa esplénica.

A diferencia de RAPID, se colocó un torniquete sobre la vena porta principal para dirigir el flujo hacia el injerto heterotópico. En un intervalo de 2 semanas, la relación injerto-peso corporal aumentó de 0,6 a 1, haciendo posible la hepatectomía nativa. El paciente tuvo una evolución postoperatoria sin inconvenientes, y no hubo signos de recurrencia del tumor durante 8 meses postoperatorios ^[113].

Evitar la manipulación del hígado portador del tumor parece ser la ventaja conferida por los procedimientos RAVAS y RAPID. No obstante, como se vio en el pasado, el trasplante heterotópico del hígado es mucho más propenso a las complicaciones vasculares, particularmente en lo que respecta al flujo de salida que conduce al síndrome de Budd-Chiari ^[114]. Aunque 1 paciente fue tratado exitosamente con el método RAVAS, ese procedimiento es visto en la actualidad como experimental.

A pesar de esos reportes preliminares alentadores sobre el TH para las MHCC, no hay en la actualidad datos sobre resultados a largo plazo. Por lo tanto, el trasplante para las MHCC no puede ser considerado como un tratamiento estándar, y permanece restringido a criterios estrictos dentro de los ensayos clínicos. Sin embargo, los ensayos clínicos en curso pueden contribuir a mejorar el conocimiento del rol del TH en el tratamiento de las MHCC.

La utilización de estas técnicas complejas en la cirugía hepática por etapas y el trasplante, junto con más y más quimioterapia dirigida, han mejorado dramáticamente la sobrevida de una condición previamente paliativa. A pesar de esa ganancia en la sobrevida global, la recidiva es un fenómeno frecuentemente observado. En pacientes trasplantados, las tasas de recurrencia son tan altas como del 90%. Similarmente, las resecciones complejas en etapas, como la ALPPS, muestran tasas de recurrencia del 71% ^[82].

Evidencia consistente, tanto de la resección en etapas, como del TH, demostraron que la biología del tumor, así como la respuesta a la quimioterapia, son factores inherentes al tumor que impulsan la agresividad. Entre ellos están: estatus mutacional N/KRAS, niveles séricos de ACE, ubicación del tumor primario (los tumores del colon derecho tienen una biología más agresiva), y la dinámica tumoral en el intervalo libre de quimioterapia ^[82,107,108]. Esos criterios deberían ser considerados en la actualidad en cada tipo de resección hepática en etapas y trasplante.

El conocimiento de la biología del tumor y la respuesta a la quimioterapia, son también factores importantes en la evaluación del tratamiento de las recurrencias. De manera similar al tratamiento inicial de las MHCC, el tratamiento de las recidivas ha cambiado dramáticamente desde la paliación al intento de curación.

En el presente, la mayoría de los cirujanos estaría de acuerdo en que los pacientes con una biología tumoral favorable y buen estado general de salud, deberían ser elegibles para el mismo tratamiento agresivo de las recurrencias, como el empleado inicialmente para las MHCC. Eso incluye el empleo de cirugía repetida para las recurrencias hepáticas, pero también para las metástasis pulmonares en casos seleccionados.

Los pacientes con una situación tumoral estable, en donde no es posible la resección desde un punto de vista técnico, pueden ser evaluados para un TH. Más aún, las terapias ablativas locales, incluyendo ablación por radiofrecuencia, ablación con microondas, y electroporación irreversible, han evolucionado y pueden ser aplicadas intraoperatoriamente y percutáneamente. Por último pero no menos importante, la clave para el éxito es el control sistémico de la enfermedad, utilizando una amplia selección de agentes quimioterápicos altamente eficientes.

Tomando esos desarrollos en conjunto, las MHCC y sus recurrencias, pueden ser tratadas con un armamentario multimodal y pueden ser vistas como una enfermedad crónica más que como una enfermedad instantáneamente mortal, en pacientes con biología tumoral favorable y buen control sistémico de la enfermedad.

Globalmente, la evolución quirúrgica ha experimentado un largo viaje en el último siglo, desde la paliación a la consideración del trasplante de donante vivo en pacientes altamente seleccionados. Con los avances significativos en las técnicas quirúrgicas, así como en el tratamiento sistémico, el cáncer colorrectal metastásico se ha vuelto una enfermedad potencialmente curable. Sin embargo, la biología tumoral y la selección de pacientes, siguen siendo cruciales en la optimización del tratamiento para esa cohorte de pacientes ^[115].

Las direcciones futuras incluyen una mayor expansión de la cirugía hepática, junto con terapias más efectivas y dirigidas, haciendo posible un tratamiento individualizado. Técnicamente, la cirugía hepática ha llegado a una etapa en la que el tamaño del RHF es la única limitación para impulsar aún más la resecabilidad, cuando el TH no es aplicable. Intentos futuros, como la inducción farmacológica del crecimiento hepático con compuestos no cancerígenos, la expansión ex situ del tejido hepático, y la repoblación de hígados acelulares, son ejemplos que pueden superar un RHF demasiado pequeño.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi