Actualización de la práctica clínica de la AGA | 05 DIC 21

Dolor gastrointestinal crónico en los trastornos de la interacción intestino-cerebro

Están presentes en más del 40% de la población mundial
Autor/a: Laurie Keefer, Cynthia W. Ko, Alexander C. Ford Fuente: AGA DOI:https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.07.006 AGA Clinical Practice Update on Management of Chronic Gastrointestinal Pain in Disorders of GutBrain Interaction: Expert Review

Descripción

Esta revisión de expertos resume los enfoques para el manejo del dolor en los trastornos de la interacción intestino-cerebro. Se centra específicamente en los enfoques del dolor que persisten si las terapias de primera línea destinadas a abordar las causas viscerales del dolor no tienen éxito. Se discuten las funciones de una relación terapéutica paciente-proveedor, las terapias farmacológicas y no farmacológicas y la evitación de los opioides.

Métodos

Esta no fue una revisión sistemática formal, sino que se basó en una revisión de la literatura para proporcionar declaraciones de recomendaciones sobre las mejores prácticas. No se realizó una calificación formal de la calidad de la evidencia o la fuerza de la recomendación.

Abreviaturas utilizadas en este documento:

5-HT (5-hidroxitriptamina), CAPS (síndrome de dolor abdominal mediado centralmente), DGBI (trastornos de la interacción intestino-cerebro), FD (dispepsia funcional), IBS (síndrome del intestino irritable), PPI (inhibidor de la bomba de protones), RCT ( ensayo controlado aleatorio), IRSN (inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina), ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina), TCA (antidepresivo tricíclico)


Introducción

Los trastornos de la interacción intestino-cerebro (DGBI), incluido el síndrome del intestino irritable (SII), la dispepsia funcional (FD) y el síndrome de dolor abdominal mediado centralmente (CAPS), están presentes en más del 40% de la población mundial.

La mayoría de los pacientes con DGBI se tratan inicialmente con terapias dirigidas a estímulos viscerales, como la comida y las deposiciones. Por ejemplo, los pacientes con DGBI esofágico o gastroduodenal, como pirosis funcional o DF, a menudo se tratan con inhibidores de la bomba de protones (IBP), que pueden ser eficaces.

Los tratamientos dietéticos de primera línea, los antidiarreicos y los laxantes se usan con frecuencia en el SII, pero tienen pruebas limitadas de eficacia para el dolor abdominal.

Desafortunadamente, un subconjunto de pacientes con DGBI continúa experimentando dolor, lo que tiene un impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud y conduce a la utilización de la atención médica.

El manejo de pacientes con dolor que no responde a terapias de primera línea dirigidas a estímulos viscerales es complejo y está influenciado por una variedad de factores cognitivos, afectivos y conductuales, incluido el aprendizaje y las expectativas en torno al dolor, y otros modificadores psicosociales como el estado de ánimo superpuesto y trastornos de ansiedad.

El manejo efectivo del dolor requiere el establecimiento de una relación de colaboración entre el paciente y el proveedor y evitar medicamentos con potencial de uso indebido, como los opioides (Figura 1).

Las opciones de manejo incluyen terapias farmacológicas y no farmacológicas. Esta Actualización de Práctica Clínica se centra en el manejo de pacientes con DGBI cuyo dolor no ha mejorado con terapias dirigidas a estímulos viscerales. Esta revisión no analiza el uso de terapias complementarias o alternativas como la marihuana y no se aplica al tratamiento de los síndromes de dolor pélvico o de la pared abdominal.

Consejo de mejores prácticas 1

El manejo efectivo del dolor persistente en los trastornos de la interacción intestino-cerebro requiere una relación colaborativa, empática y culturalmente sensible entre el paciente y el proveedor. Se requiere el desarrollo de una relación de colaboración y empatía entre el paciente y el proveedor se salud para abordar el manejo del dolor persistente en la DGBI.

Es posible que los pacientes hayan consultado a varios proveedores sin un beneficio o una mejora claros y pueden estar insatisfechos con su atención médica. Un enfoque sensible y sin prejuicios del paciente integrará la atención médica con la información psicosocial para lograr los resultados deseados. Debido a las diferencias culturales en la comprensión e interpretación del dolor, así como a las estrategias de manejo preferidas, también es necesario abordar el dolor de una manera culturalmente sensible para que los pacientes y el tratamiento lo informen de manera efectiva.

Inicialmente, la historia clínica debe obtenerse mediante una entrevista no dirigida con preguntas abiertas. Las preguntas cerradas se pueden utilizar más adelante para aclarar. Además, abordar el impacto de los síntomas en la calidad de vida relacionada con la salud y el funcionamiento diario de los pacientes de forma explícita, mediante el uso de preguntas abiertas, ayuda a establecer una relación y permite al proveedor orientar las intervenciones de manera más específica para mejorar la función. Los ejemplos incluyen: "¿cómo interfieren sus síntomas con su capacidad para hacer lo que quiere en su vida diaria?" o "¿cómo afectan más estos síntomas a su vida?" Estas preguntas también pueden ayudar a los proveedores a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse más de las intervenciones de salud conductual.

Preguntar sobre la ansiedad específica de los síntomas también puede ayudar a los proveedores de gastroenterología a comprender y abordar las inquietudes de los pacientes. Por ejemplo, comprender que los síntomas no indican necesariamente la presencia de un cáncer no diagnosticado, o indicar que se requiere cirugía, puede aliviar una ansiedad significativa y permitir un tratamiento dirigido a mejorar la calidad de vida. Los proveedores de gastroenterología deben mostrar su voluntad de abordar los aspectos médicos y psicosociales de la enfermedad del paciente. Muchos pacientes se sienten aliviados al saber que un diagnóstico de SII o DF no acorta la esperanza de vida.

Los proveedores pueden comprender la perspectiva del paciente sobre sus síntomas mediante preguntas como: "¿qué cree que está causando sus síntomas", "por qué viene a verme ahora" y "qué es lo que más le preocupa con sus síntomas?" "El paciente y el proveedor deben llegar a un conjunto de expectativas y objetivos compartidos en torno al alivio y el manejo del dolor y continuar revisándolos y modificándolos según sea necesario a medida que se desarrolle la relación terapéutica. En general, comprender la experiencia del paciente con su dolor y su impacto en su funcionamiento permite a los proveedores desarrollar planes de atención para abordar las inquietudes de manera más directa y mejorar la calidad de vida.

Consejo de mejores prácticas 2

Los proveedores de salud deben dominar el lenguaje amigable para el paciente sobre la patogénesis del dolor, aprovechando los avances en neurociencia y ciencias del comportamiento. Los proveedores también deben comprender los contextos psicológicos en los que se perpetúa el dolor.

Es fundamental que los pacientes escuchen lo siguiente de su proveedor de gastroenterología:

  1. El dolor crónico por DGBI es real.
     
  2. El dolor se percibe a partir de señales sensoriales que se procesan y modulan en el cerebro.
     
  3. Los factores periféricos pueden generar un aumento del dolor.
     
  4. El dolor es modificable.

A diferencia del dolor agudo, que puede considerarse informativo o como una alarma (p. Ej., un apéndice perforado), el dolor gastrointestinal crónico se perpetúa por una interacción compleja de impulsos nerviosos, que puede no estar relacionada (p. Ej., CAPS) o ser desproporcionada con la información sensorial real (p. ej., plenitud posprandial).

Estos impulsos, que se originan en el sistema nervioso entérico o las vísceras digestivas, activan una amplia gama de redes cerebrales perceptivas y conductuales que amplifican la experiencia dolorosa. Más allá del componente sensorial-discriminativo del dolor (ubicación, intensidad), los procesos cerebrales de orden superior pueden ser cognitivo-evaluativos (basados ​​en experiencias / expectativas previas) y afectivo-motivacionales (desagrado / miedo / deseo de actuar).

Podemos decirles a los pacientes que estas entradas sensoriales pueden resultar de una mayor atención a las sensaciones abdominales inocuas (o normales) a medida que el cerebro continúa buscando amenazas potenciales provenientes del intestino, según su experiencia previa con infecciones, lesiones o inflamación (p. Ej., SII postinfección o FD) y en lugar de apagarse (regular a la baja) y confiar en la propia seguridad, el cerebro activa por error procesos de orden superior (y poco útiles). Este marco, extraído del modelo del dolor para evitar el miedo ayuda a los proveedores a explicar por qué algunas personas tienen más dolor que otras, a pesar de un diagnóstico similar, e infunde la esperanza de que un cambio en el enfoque del dolor podría mejorar la función.

El contexto en el que los pacientes experimentan dolor también es importante. Es útil explicar que los factores que inician los problemas (por ejemplo, una infección, una cirugía, un evento de vida estresante) no siempre son los mismos que los que perpetúan el problema. La inflexibilidad psicológica, o concentrarse demasiado en una causa o solución, es común en los síndromes de dolor crónico e interfiere con la aceptación del dolor y la respuesta al tratamiento.

La solicitud de dolor por parte de los miembros del sistema de apoyo del paciente (preguntando rutinariamente sobre el dolor) o la presencia de comorbilidad psicológica como depresión, ansiedad, estrés postraumático o somatización también interfiere con el procesamiento del dolor.

Las personas con dolor crónico también tienden a mostrar comportamientos de hipervigilancia del dolor, como comprobar si se produce dolor después de una comida o de defecar. Es posible que eviten actividades que son importantes para ellos por temor a que se presenten síntomas, lo que aumenta el impacto del dolor crónico en la función diaria.

Finalmente, la catastrofización del dolor, el proceso de sobrestimar la gravedad del dolor junto con sentimientos de impotencia, se asocia con una mayor utilización de la atención médica y el uso indebido de opioides. Los proveedores deben evitar involucrarse la catastrofización del dolor evitando el lenguaje de que el paciente "no debería tener tanto dolor" o seguir solicitando pruebas para encontrar la "causa" del dolor.

Consejo de mejores prácticas 3

No se deben recetar opioides para el dolor gastrointestinal crónico debido a un trastorno de la interacción intestino-cerebro. Si los pacientes son derivados a opioides, estos medicamentos deben prescribirse de manera responsable, mediante la colaboración multidisciplinaria, hasta que puedan suspenderse.

El uso de medicamentos opioides para el tratamiento del dolor no relacionado con el cáncer está bajo un gran escrutinio debido a los riesgos de trastornos por uso de opioides y muertes relacionadas con sobredosis. Con frecuencia, se solicita a los proveedores de gastroenterología que vean a pacientes que han sido tratados con opioides a largo plazo por síntomas gastrointestinales asociados. En pacientes con afecciones gastrointestinales crónicas, incluida la DGBI, el uso de medicamentos opioides no es infrecuente, pero es ineficaz y potencialmente dañino.

 

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