Sociedad Canadiense de Cirugía Vascular | 04 ENE 22

Detección de aneurismas aórticos abdominales

Revisión de los datos, y las recomendaciones actualizadas para el cribado del aneurisma de aorta abdominal en la población canadiense
Autor/a: Kapila V, Jetty P, Wooster D, Vucemilo V, Dubois L  Can J Surg 2021; 64(5): E461-E466
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) ocurre cuando la aorta tiene más de 3 cm de diámetro máximo, cerca de 1,5 veces más grande de lo normal.

El desarrollo de los AAA se asocia con factores tradicionales de riesgo cardiovascular, tales como fumar, edad, sexo masculino, hipercolesterolemia, e historia familiar [1].

La prevalencia de los AAA en la población general de 66 o más años de edad oscila entre el 1% y el 5% [2], con una incidencia más baja en las mujeres, aquellos con diabetes, y aquellos de descendencia africana [3].

A medida que la aorta se expande más allá de su tamaño normal, aumenta el riesgo de rotura aórtica. La rotura frecuentemente es fatal, con más del 80% de todos los pacientes con rotura de AAA falleciendo, muchas veces antes de la admisión hospitalaria o, incluso, después de una cirugía de emergencia. Estos aneurismas son frecuentemente asintomáticos y, por lo tanto, no diagnosticados, ocurriendo los síntomas sólo después de que el aneurisma se ha roto, o inmediatamente antes de la rotura.

Detectar a los AAA antes de que pongan en riesgo la vida ha probado ser una manera excelente de disminuir la secuela devastante de los aneurismas grandes no tratados. La detección mediante ecografía abdominal ha probado ser altamente efectiva y puede ser realizada en distintos escenarios, con alta especificidad y sensibilidad [4]. La detección de un AAA antes de su rotura ha demostrado reducir la mortalidad aórtica específica, la mortalidad por cualquier causa, y los eventos de rotura, mientras que ha probado ser costo-efectiva [4].

En 2007, la Canadian Society for Vascular Surgery (CSVS) publicó una revisión y una declaración de posición para el cribado (screening) del AAA en Canadá [5]. Desde esa publicación, ha habido actualizaciones en la bibliografía publicada que afectaron las recomendaciones del cribado. La CSVS alistó un panel para revisar la bibliografía y producir recomendaciones de consenso para las prácticas de investigación del AAA, destinadas a los miembros de la CSVS, médicos de atención primaria, y pacientes.

Estado actual del cribado del aneurisma aórtico abdominal

A pesar de la evidencia que apoya el cribado del AAA, hay pocos programas nacionales estructurados de cribado. El Reino Unido, Suecia, y regiones de Noruega, ofrecen actualmente el cribado, con otros países evaluando en la actualidad la costo-efectividad de los programas de cribado antes de implementarlos [6].

En los Estados Unidos, el Screening Abdominal Aortic Aneurysms Efficiently (SAAAVE) Act, vigente a partir del 1 de enero de 2007, permite una prueba de detección gratuita única para pacientes en riesgo (hombres > 65 años que alguna vez han fumado, y hombres y mujeres con antecedentes familiares de AAA) como parte del examen físico del “Welcome to Medicare”. En Canadá, en la actualidad, no existen programas nacionales o provinciales de cribado.

La declaración de posición de la CSVS sobre el cribado para el AAA, incluyó la investigación para todos los hombres de 65-75 años, y para las mujeres mayores de 66 años con antecedentes de tabaquismo, historia familiar de AAA, o enfermedad cerebrovascular [5].

Desde su publicación, ha habido actualizaciones provenientes de 4 estudios grandes de cribado del AAA basados en población [7-10], 2 revisiones sistemáticas de la fuerza de trabajo de América del Norte [11], una publicación reciente de normas de la US Society for Vascular Surgery [12], y otros estudios reportando experiencias de la vida real de estudios nacionales de cribado [13-15].

Además, en 2017, la Canadian Task Force on Preventive Health Care publicó recomendaciones para el cribado del AAA en Canadá, que incluyeron un cribado único en hombres de 65-80 años, pero no el cribado en las mujeres [16]. Las recomendaciones fueron una desviación importante de las recomendaciones anteriores canadienses y de otros países de América del Norte, especialmente con respecto a la detección en mujeres.

Desarrollo de la declaración de posición de la Sociedad Canadiense de Cirugía Vascular 2020

El panel de la declaración de posición estuvo integrado por miembros de la CSVS con experiencia en todo el espectro de atención y terapias para el manejo del AAA. Esos miembros fueron altamente seleccionados por el ejecutivo de la CSVS. Cualquiera de los potenciales miembros que tuviera algún conflicto de interés o divulgación, fue excluido.

El panel de miembros revisó los datos de los 4 mayores ensayos controlados randomizados (ECR) [2,7,8,13], y de las publicaciones más recientes describiendo el seguimiento a largo plazo [7-10]. Además, el panel examinó las revisiones sistemáticas y estudios observacionales incluyendo resultados de grandes programas nacionales de cribado. Se realizó una revisión de todas las distintas recomendaciones publicadas sobre el cribado

La fortaleza de las recomendaciones del panel y la calidad de la evidencia fueron determinadas con el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) [17].

La calidad de la evidencia de los ensayos randomizados tenía una calificación inicial de "alta", que podía modificarse en función de la consideración del riesgo de sesgo, la inconsistencia de los resultados entre los estudios, el carácter indirecto de la evidencia, la imprecisión de las estimaciones del efecto, y las limitaciones del estudio.

La evidencia de alta calidad de que los efectos deseables de una intervención eran claramente mayores que sus efectos indeseables, o claramente no lo eran, justifica una recomendación "fuerte", mientras que la incertidumbre acerca de las compensaciones (debido a evidencia de baja calidad o porque los efectos deseables e indeseables estaban estrechamente equilibrados) justifica una recomendación "débil".

Controversias en el cribado de los aneurismas aórticos abdominales

De la revisión detallada de la bibliografía, el panel identificó controversias que probablemente contribuyeron a algunas de las disparidades en las recomendaciones para el cribado del AAA [5,12,16]. Mediante la discusión de esos tópicos, el panel fue finalmente capaz de brindar recomendaciones más robustas para el cribado.

> Disminución de la prevalencia de aneurisma de la aorta abdominal a nivel poblacional

El Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS), un ECR para el cribado del AAA en una población grande del Reino Unido, mostró una prevalencia del aneurisma aórtico del 4,9% [2,9]. Ese ensayo fue considerado el punto de referencia para las recomendaciones del cribado, y mostró una reducción significativa en la mortalidad aórtica específica asociada con la detección ecográfica.

Esos beneficios han sido puestos en cuestión con la publicación de estudios más recientes, basados en población, que han mostrado una prevalencia mucho menor del AAA. En un estudio nacional en Suecia, sobre un programa de cribado ofrecido a todos los hombres mayores de 65 años, la prevalencia del AAA fue del 1,5% [13].

Similarmente, un estudio de Gloucestershire mostró una disminución en la prevalencia del AAA desde el 5% al 1,3%, durante los 25 años de duración de su programa de cribado [18]. Entre los primeros 700.000 hombres investigados (2009-2013) en el Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, en el Reino Unido, la prevalencia del AAA fue del 1,3% [14].

Una reducción en las tasas de tabaquismo, y una mejor modificación de los factores de riesgo cardiovascular, han sido citadas como las causas para la declinación en la prevalencia del AAA [19].

Eso lleva a tener que examinar a un mayor número de pacientes para prevenir eventos relacionados con un AAA, lo que afecta la posible rentabilidad del programa de detección, y sus ganancias esperadas en la reducción de la mortalidad general, a medida que las muertes relacionadas con el AAA se vuelven menos comunes.

> Disminución de las tasas de mortalidad después de la reparación de un aneurisma aórtico abdominal

Con el desarrollo de las técnicas endovasculares para la reparación del AAA (REVA), y una mejor atención perioperatoria para los pacientes sometidos a reparación quirúrgica abierta (RQA) de un AAA, los riesgos de la intervención quirúrgica han disminuido, lo que puede aumentar aún más los beneficios de la detección.

En el MASS, la tasa de mortalidad después de una RQA electiva fue del 6% [2]. Estudios más recientes de programas de cribado del aneurisma, que incluyen una mezcla de REVA y RQA, han mostrado tasas substancialmente más bajas de mortalidad postoperatoria.

En el programa nacional sueco de cribado, la tasa de mortalidad después de la reparación electiva de un aneurisma fue del 0,9% [13], y en el UK Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, la tasa de mortalidad fue del 0,8%, en pacientes que tuvieron tratamiento para su aneurisma después de habérselo detectado mediante una ecografía de cribado [14].

Si la terapia quirúrgica moderna puede brindarse de una manera segura y más mínimamente invasiva, los beneficios del cribado y, en última instancia, la intervención, pueden ser mayores de lo que tradicionalmente se reporta.

Eso ha ayudado a balancear la relación riesgo-beneficio del cribado del AAA, frente a una menor prevalencia del mismo. En un estudio de simulación, Svensjö y col. [20], estimaron que la detección del AAA seguiría siendo costo-efectiva incluso con una tasa de prevalencia del AAA de sólo el 0,5%, dados los resultados postoperatorios mejorados vistos con la reparación electiva de los aneurismas detectados durante el cribado.

> Incertidumbres sobre los riesgos y beneficios del cribado en mujeres

En la mayoría de los estudios de cribado para el AAA, las mujeres fueron excluidas o sub-representadas. Sólo 1 de los 4 ECR mayores [10,15], incluyó mujeres, y ellas fueron responsables sólo por una pequeña proporción (cerca del 7%) de los pacientes en ese ensayo.

En los EEUU, casi el 40% de todas las muertes por AAA, y un tercio de todas las admisiones hospitalarias por rotura de un AAA, ocurren en mujeres [21,22]. El UK Small Aneurysm Trial mostró una tasa de rotura tres veces más alta en las mujeres que en los hombres [23], y un estudio más reciente indica que ese aumento del riesgo puede ser tan alto como cuatro veces [24].

La prevalencia del AAA en las mujeres es relativamente baja, con un estudio de cribado indicando una prevalencia del 1,3%, comparado con el 7,6% en los hombres [15]. Esa menor prevalencia se ve compensada, de alguna manera, por el hecho de que los AAA en las mujeres tienden a romperse con mayor frecuencia y en diámetros aórticos más bajos [23].

Además, las mujeres tienen tasas más altas de mortalidad después de la reparación aneurismática, tanto electiva como de emergencia [25]. Asimismo, la anatomía de los AAA en las mujeres es distinta, con una mayor proporción que no completa los criterios anatómicos estándar para la REVA, comparado con los hombres [26].

La inconsistencia entre las guías para el cribado del AAA en las mujeres es entendible, porque existe poca evidencia para guiar las recomendaciones. No obstante, aunque el AAA es menos común en la mujer, es un diagnóstico mucho más mortífero que en el hombre. Actualmente, los programas nacionales de cribado en Italia, Nueva Zelanda, y los EEUU, incluyen a las mujeres [6].

Recomendaciones para el cribado de aneurismas aórticos abdominales

> Hombres de 65 a 80 años

Los 4 ensayos mayores de cribado [2,7-10], mostraron una disminución en la mortalidad relacionada con el AAA en los hombres que fueron investigados. La detección está asociada también con un riesgo menor de rotura del AAA, y de procedimientos de emergencia, incluyendo una disminución en la mortalidad después de cualquier procedimiento relacionado con el AAA [16].

La cantidad de cribado necesaria para prevenir una muerte relacionada con un AAA se ha estimado en 311, mayor que el beneficio brindado por el cribado del cáncer de mama (número necesario = 1904) [27], o por la comprobación de sangre oculta en materia fecal para el cáncer de colon (número necesario = 1374) [28].

Aunque los 4 estudios mayores más grandes de cribado limitaron la edad más alta a los 74 años [2], los estudios de Chichester [10] y Western Australia [29] tuvieron límites más altos para la edad (80 y 83 años, respectivamente), y mostraron beneficios en esas cohortes más inclusivas.

 

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