Compromiso cardíaco de la infección por COVID-19

Abreviaturas

La pandemia causada por el virus SARS-CoV-2, o COVID-19, ha modificado drásticamente la vida de las personas ⁽¹⁾ y la atención médica en el ámbito de la internación y del consultorio ⁽²⁾. En el último año las consultas ambulatorias para controles post COVID-19 representaron una porción muy importante del total de consultas.

Las manifestaciones clínicas de la infección por COVID-19 abarcan desde síntomas respiratorios leves hasta afectación pulmonar y sistémica grave ⁽³⁾.

La presencia de enfermedades preexistentes, factores de riesgo cardiovascular y mayor edad, han demostrado ser predictores de una peor evolución clínica, mayor admisión a unidades de cuidados intensivos y mortalidad ⁽⁴⁾.

Algunas publicaciones han observado que una proporción significativa de pacientes presenta en la etapa de convalecencia algún tipo de secuela o síntoma persistente, respiratorio, cardíaco o neurológico ⁽⁵⁾. Se ha reportado hasta 90% de pacientes con síntomas persistentes que pueden prolongarse hasta 6 meses posteriores a la etapa aguda ^(6,7). No existe aún consenso respecto de la definición de COVID-19 Post Agudo. El Estudio de Síntomas de COVID lo ha definido como la persistencia de síntomas más allá de 3 semanas del inicio de la infección ⁽⁸⁾.

No está establecido qué estudios realizar para evaluar secuelas o daño cardiovascular luego de la infección aguda. En la actualidad el seguimiento de estos pacientes en su etapa de convalecencia se realiza en base a consenso de expertos, no existiendo aún un proceso basado en evidencia clínica ^(9,10).

Se han publicado diferentes estudios que hablan del compromiso cardíaco evaluado por resonancia magnética cardíaca (RMC) en pacientes que sufrieron una infección por COVID-19 ⁽¹¹⁾. Puntmann y colaboradores reportaron compromiso cardíaco evaluado por RMC del 78%. (12) En un estudio retrospectivo con 26 pacientes recuperados de cuadros moderados, Huang y colaboradores observaron un 58% de hallazgos patológicos en la RMC ⁽¹³⁾.

Rajpal y colaboradores reportaron en 26 atletas recuperados de cuadros leves un 15% de miocarditis y 30% con algún hallazgo patológico en la RMC ⁽¹⁴⁾. Sin embargo, publicaciones recientes reportan presencia de compromiso cardíaco por RMC en menos del 3% de los pacientes ^(15-17). Algunos de estos trabajos ⁽¹⁵⁾ incluyeron ecocardiograma Doppler color transtorácico (ETT) y encontraron afectación cardíaca por este método en un 0,9%. Esta heterogeneidad en la prevalencia de compromiso cardíaco aún no tiene una respuesta definitiva.

Objetivo primario:

Evaluar la prevalencia de compro- miso cardíaco en la etapa de convalecencia de la enfermedad por COVID-19 a través de un ecocardiograma Doppler.

Objetivos secundarios:

a) Analizar la asociación entre la gravedad del cuadro agudo por COVID-19 y los hallazgos ecocardiográficos patológicos en la convalecencia.

b) Analizar la asociación entre la presencia de síntomas persistentes post-COVID y dichos hallazgos ecocardiográficos..

Estudio analítico, observacional y prospectivo desarrollado en un centro ambulatorio de cardiología en la provincia de Buenos Aires, Argentina.

Se incluyeron pacientes consecutivos no seleccionados que consultaron al centro con diagnóstico de COVID-19 acorde a las definiciones del Ministerio de Salud de la República Argentina ⁽¹⁸⁾ (confirmación de laboratorio o criterio clínico/ epidemiológico) que se encontraban en etapa de convalecencia de la enfermedad, habiendo transcurrido 15 a 120 días del diagnóstico.

Se excluyeron los pacientes que presentaban otra causa conocida o posible de enfermedad cardíaca: miocardiopatía isquémico-necrótica, hipertrófica, restrictiva o dilatada, valvulopatías graves, o cualquier otra cardiopatía grave.

Se realizó una anamnesis pesquisando factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de relevancia, gravedad de la enfermedad por COVID-19, y presencia de síntomas persistentes en la etapa de convalecencia, considerando como tales: disnea de esfuerzo, palpitaciones, molestia precordial y/o astenia, no referidos previamente.

Se realizó examen físico, electrocardiograma (ECG), ETT, laboratorio y radiografía de tórax.

En pacientes con sintomatología persistente o con hallazgos patológicos en estudios complementarios se recomendó agregar al laboratorio biomarcadores de daño miocárdico e inflamatorios, u otros estudios como ECG Holter de 24 hs o prueba de esfuerzo.

Los ETT fueron realizados por especialistas que  llevan a cabo un mínimo de 500 estudios/año. En casos de duda diagnóstica los estudios fueron revisados por otro profesional. Como parte del ETT se evaluaron sistemáticamente las velocidades pico sistólicas tisulares (onda S´ del DTI) de las paredes del ventrículo izquierdo (VI), como subrogante de disfunción de fibra, considerando como definitivamente alterado un valor <7 cm/s septal o <8 cm/s lateral, anterior o inferior. Se consideraron hallazgos compatibles con compromiso cardíaco post COVID-19 a la presencia en el ETT de: Fracción de eyección del VI (FEVI) £52% en hombres o £54% en mujeres, trastornos regionales de motilidad parietal, o derrame pericárdico desconocidos previamente.

Frente a hallazgos ecocardiográficos patológicos o arritmia ventricular se sugirió solicitar RMC para confirmar la presencia de compromiso cardíaco, considerado como tal la disfunción ventricular izquierda, el derrame pericárdico, y/o realce tardío con gadolinio con patrón no isquémico, asociado o no a edema miocárdico.       

Para el presente trabajo, se realizó un análisis exploratorio en el subgrupo de pacientes a los cuales se les realizó una RMC. No obstante, la solicitud de éste y otros estudios complementarios quedó a criterio del médico tratante.

La infección por COVID-19 se consideró leve cuando se presentaron síntomas, pero sin evidencia de neumonía; moderada en aquellos pacientes con evidencia clínico- radiológica de neumonía con o sin necesidad de internación en sala general, y grave cuando hubo internación en unidad de cuidados intensivos con o sin necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM).

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (DE), mientras que las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Los datos continuos entre dos grupos se analizaron con la prueba de la t o con la de Mann- Whitney-Wilcoxon, según la distribución de las variables. El análisis de los datos categóricos se realizó con la prueba de chi cuadrado o el test de Fisher.

La asociación entre la gravedad del COVID-19 y los hallazgos ecocardiográficos patológicos fue evaluada con análisis multivariado, con ajuste por las variables clínicas que en el análisis univariado mostraron diferencias significativas.

No se realizó un análisis multivariado para analizar la asociación entre los síntomas persistentes y hallazgos ecocardiográficos ya que no hubo diferencias significativas en las variables ecocardiográficas de interés en el univariado.

Se definió estadísticamente significativo un valor de p <0,05 (prueba de dos colas). Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA 13 (Stata Corp, College Station, TX).

El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de ética de la Institución. La investigación fue conducida en concordancia con la declaración de Helsinki. Todos los participantes del estudio otorgaron su consentimiento informado para participar del mismo.

Desde septiembre de 2020 hasta mayo de 2021, se incluyeron 600 pacientes en el estudio (edad media 41 ± 14,8 años, 48% sexo masculino). Las características de la población se detallan en la Tabla 1. La mediana de tiempo entre el diagnóstico de COVID-19 y el ingreso al estudio fue de 40 días (rango 16-120 días).

Respecto al cuadro agudo de COVID-19, el 3,7% de los pacientes cursó asintomático, 81,8% presentó cuadros leves, 12,6% moderados, y 1,9% graves, con sólo 0,6% con requerimiento de ARM (Figura 1).

Tabla 1. Características basales de la población

Figura 1. Gravedad de la infección aguda por COVID-19.