Fisiopatología, factores de riesgo y tratamientos | 12 OCT 21

COVID-19 prolongado

COVID-19 podría persistir hasta en el 10% de los pacientes.
Autor/a: Shin Jie YongReadSpeaker webReader: ListenFocusReview ArticleLong COVID or post-COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatmentsShin Jie Yong Infectious Diseases, 53:10, 737-754
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Al comienzo de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), anunciada en marzo de 2020 por la OMS, casi nadie hubiera pensado que la enfermedad pudiera ser crónica. El agente causal de COVID-19 es el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2).

Como la "A" en esas siglas lo indica, la enfermedad respiratoria es aguda . Sin embargo, los casos de COVID-19 prolongado comenzaron a ganar la atención entre los grupos de apoyo social. Al principio, los médicos consideraron que ciertos síntomas estaban relacionados con la salud, como la ansiedad o el estrés. Sin embargo, pronto cambió. El término COVID prolongado (síndrome post-COVID o COVID-19 prolongado) comenzó a ganar reconocimiento en las comunidades científicas y médicas.

Ya se han descrito diferentes cuadros de COVID prolongado. La descripción más común es que los síntomas continúan 3 meses después de haberse iniciado. Una definición que surgió a partir de una revisión dice que los síntomas más frecuentes de COVID prolongado son la fatiga y la disnea.

Otros síntomas menos típicos son: trastornos cognitivos y mentales, cefalea, mialgia, dolores torácicos y artralgias, anosmia y agusia, tos, caída del cabello, insomnio, sibilancias, rinorrea, esputo y problemas cardíacos y gastrointestinales. Estos síntomas pueden persistir hasta 6 meses a partir del alta hospitalaria o del inicio de los síntomas. Los síntomas menos comunes son: escalofríos, rubor, otalgia y deficiencias visuales.

Esto ilustra la naturaleza multifacética de COVID prolongado, que involucra múltiples sistemas de órganos. Evidentemente, los estudios también han reportado síntomas persistentes de diferentes duraciones y frecuencias entre los supervivientes de COVID. Esto puede deberse a distintas características de la muestra y el método de recopilación de los datos que cada estudio empleó. o al hecho de que COVID es una enfermedad muy heterogénea. Por lo tanto, las manifestaciones sintomáticas precisas de COVID prolongado siguen siendo esquivas y pueden involucrar múltiples subtipos o fenotipos.

Una característica desconcertante del COVID prolongado es que afecta a los sobrevivientes de COVID-19, independientemente de la gravedad de la enfermedad.

Algunos estudios han descubierto que el COVID prolongado afecta, incluso, en forma leve a moderada a los adultos más jóvenes que no requirieron soporte respiratorio u hospitalario, o de cuidados intensivos. Los pacientes que no dieron positivo para el SARS-CoV-2 y fueron dados de alta del hospital, así como los pacientes ambulatorios, también pueden desarrollar COVID prolongado.

Más preocupantemente es que COVID prolongado también afecta a los niños, incluidos los que tenían COVID-19 asintomático, lo que resultó en síntomas tales como disnea, fatiga, mialgia, deficiencias cognitivas, cefaleas, palpitaciones y dolor en el pecho, con una duración de al menos 6 meses.

Un aspecto conocido del COVID prolongado es que simula un cuadro post viral, como se observó en el síndrome por coronavirus humano previo. Por ejemplo, en los supervivientes del síndrome respiratorio de Oriente Medio y el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) se observó fatiga, mialgia y afecciones psiquiátricas, hasta por 4 años. Incluso en los seguimientos de 7 y 15 años de supervivientes de SARS (mayoría de menores de 40 años), aún eran evidentes la enfermedad pulmonar y las complicaciones radiológicas óseas. Esto es inquietante, ya que implica que el COVID prolongado puede extenderse más allá de unos pocos meses, hasta años.

Actualmente, hay pocos trabajos de investigación limitados que se hayan ocupado de discutir sobre la posible fisiopatología, factores de riesgo y tratamientos para COVID prolongado. En esta revisión bibliográfica, el autor busca llenar estas lagunas.

Fisiopatología propuesta

> Daño tisular a largo plazo

En un estudio de seguimiento de 3 meses de sobrevivientes de COVID-19, se detectaron anomalías radiológicas y deficiencias funcionales pulmonares, en el 71% y 25% de los participantes, respectivamente, a pesar de que solo -<40% había sufrido una neumonía grave.

Otro estudio también mostró una capacidad de difusión pulmonar reducida que, a los 3 meses, en el 42% de los supervivientes de COVID-19, se correlacionó con anomalías radiológicas, independientemente de la gravedad. Incluso a los 6 meses de la aparición de los síntomas, las anomalías radiológicas pulmonares asociadas con síntomas persistentes todavía estaban presentes, en aproximadamente la mitad de los supervivientes de COVID-19.

Muchos otros informes también han hallado evidencia radiológica de fibrosis pulmonar duradera, hasta 6 meses después del alta hospitalaria, que también se correlacionó con la gravedad de la enfermedad inicial. Usando una técnica radiológica de gas xenón más avanzada para estudiar la función pulmonar, se descubrieron defectos en la función de intercambio gaseoso pulmonar en los pacientes dados de alta que habían tenido COVID-19 moderado, en comparación con los controles sanos.

Por otra parte, en este estudio, estos problemas pulmonares no fueron detectados por la tomografía computarizada de tórax estándar, lo que sugiere que los exámenes radiológicos de rutina podrían haber pasado por alto tales complicaciones pulmonares. En particular, un estudio halló la capacidad aeróbica máxima reducida, aproximadamente a los 45 días de seguimiento de reclutas jóvenes con COVID-19 sintomático, en comparación con reclutas no COVID-19.

En conjunto, estos estudios indican que la cicatrización pulmonar puede ser una secuela común de COVID-19, que sería responsable de la disnea y la tos persistentes.

Otro estudio halló que los síntomas de COVID-19 prolongado ocurren incluso en aquellos con mejoría de los exámenes radiológicos y funcionales del pulmón. Por lo tanto, el COVID prolongado puede involucrar otras fisiopatologías además de las lesiones pulmonares, como las complicaciones neurológicas prolongadas.

Por ejemplo, a los 3 meses del alta de los supervivientes de COVID-19 se comprobaron anomalías cerebrales estructurales y metabólicas, que se correlacionaron con síntomas neurológicos persistentes como pérdida de memoria, anosmia y fatiga. Este hallazgo es preocupante ya que la mayoría de los participantes tenían COVID-19 al inicio del estudio, lo que sugiere que incluso COVID-19 podría tener efectos persistentes en el cerebro. Este resultado y los de otros estudios hacen pensar que hay enfermedades cerebrales graves (encefalopatía, delirio, hemorragia y accidente cerebrovascular) que desde el inicio están asociadas al COVID-19.

La gravedad juega un papel pequeño en la predicción de estas enfermedades cerebrales. Los casos más graves de COVID-19, que se presentan con delirium, (20-30% de los pacientes hospitalizados) tienen mayor probabilidad de que los síntomas neurológicos continúen a largo plazo. El delirium también es un fuerte predictor de deficiencia cognitiva a largo plazo, especialmente entre los adultos mayores.

En estudios neuropsiquiátricos de supervivientes de SARS y COVID-19, se ha comprobado que el delirium es una complicación común en la fase aguda de la enfermedad y que puede dar lugar a diversas secuelas neuropsiquiátricas, como depresión, ansiedad, trastornos por estrés postraumático, pérdida de memoria y fatiga. De hecho, se ha sugerido que la fatiga relacionada con COVID-19 es el resultado de la disfunción del sistema nervioso autónomo.

En un registro de 236.379 sobrevivientes de COVID-19, casi un tercio tuvo un diagnóstico neuropsiquiátrico (por ej., accidente cerebrovascular, demencia, insomnio, ansiedad y trastornos del estado de ánimo) dentro de los 6 meses posteriores al comienzo del primer síntoma, lo cual fue 44% más común que en los sobrevivientes de la influenza.

Por otra parte, en este estudio, los supervivientes que estuvieron internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) tuvieron 56% más probabilidad de desarrollar un trastorno neuropsiquiátrico que los supervivientes no internados en UCI.

Como el SARS-CoV-2 es un virus respiratorio, es de esperar el desarrollo de una lesión pulmonar. Sin embargo, fue solo mucho más tarde que se confirmó que a SARS-CoV-2 podía provocar trastornos neurotrópicos y respiratorios, ya que el virus fue cultivado en células neuronales, organoides cerebrales y autopsias cerebrales de ratones y seres humanos. En particular, se ha propuesto que el daño del centro cardiorrespiratorio del tronco encefálico empeora los síntomas de COVID-19.

Dado que las neuronas rara vez se regeneran, la disfunción del tronco encefálico resultante puede ser duradera, dejando secuelas neurológicas y cardiorrespiratorias que podría ser la base del COVID prolongado. El tronco encefálico expresa niveles más elevados de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2)?el receptor del SARS-CoV-2?que otras regiones del cerebro.

Los informes de autopsias también muestran evidencia de genes y proteínas del SARS-CoV-2, como así activaciones inmunológicas y vasculares patológicas, en el tronco encefálico de fallecidos por COVID-19. Por lo tanto, los procesos neuroinflamatorios en curso pueden provocar síntomas neurológicos y daño en el COVID-19 prolongado.

También existe evidencia de lesión cardíaca. En un estudio radiológico de 100 pacientes con COVID-19 dados de alta se hallaron anomalías cardíacas e inflamación del miocardio en el 78% y el 60% de los participantes, respectivamente, sin asociación con la gravedad inicial de COVID-19.

En otro estudio de 26 atletas universitarios con Infección por SARS-CoV-2, asintomáticos, el 46% presentó inflamación del miocardio. Incluso 3 meses después del alta hospitalaria. Las anomalías radiológicas de remodelación ventricular todavía eran evidentes en el 29% de 79 supervivientes de COVID-19. Sin embargo, aún no está claro cuál es la importancia clínica a largo plazo de estos hallazgos radiológicos. No obstante, los síntomas cardíacos como la precordialgia, las palpitaciones cardíacas y la taquicardia suelen persistir hasta por 6 meses, lo que sugiere secuelas cardíacas importantes.

Por último, el daño a largo plazo de otros órganos también puede estar involucrado en COVID prolongado. Se ha informado que los adultos jóvenes, en su mayoría sin factores de riesgo de COVID-19 grave, a menudo desarrollan COVID prolongado con deterioro de múltiples órganos en el seguimiento de 4 meses. Específicamente, al menos una anomalía radiológica de los pulmones, corazón, hígado, páncreas, riñones o bazo estaban presentes en el 66% de los supervivientes.

Por otra parte, un estudio de más de 40.000 pacientes dados de alta con COVID-19 halló mayor riesgo de nuevos eventos de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y diabetes que ocurren dentro de los siguientes 140 días, en comparación con los controles. Por lo tanto, expresa el autor, se requieren futuras investigaciones para considerar la posibilidad de afectación de múltiples órganos, que puede ser menos obvia

> Inflamación patológica

Hubo casos de pacientes con COVID-19 que permanecieron positivos para SARS-CoV-2 por prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) hasta durante 3 meses.

Otros estudios han documentados casos de diseminación prolongada de SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio, mediante RT-PCR cuantitativa, hasta 4 meses. También se ha detectado la diseminación de SARS-CoV-2 prolongado en las heces, independientemente de síntomas gastrointestinales manifiestos, hasta 2 meses.

También se han descubierto ácidos nucleicos y proteínas de SARS-CoV-2 en el intestino delgado, en el 50% de los casos asintomáticos de COVID-19, a los 4 mees del inicio de la enfermedad. Por lo tanto, estos estudios mostraron que la persistencia del SARS-CoV-2 en el cuerpo es posible, que puede inducir algún nivel de activación inmunitaria, contribuyendo a la prolongación de COVID-19.

Una revisión ha propuesto que la disfunción de las células T puede promover la fisiopatología prolongada de COVID, semejante a las enfermedades autoinmunes.

Sorprendentemente, se ha detectado una disfunción tiroidea en el 15-20% de los pacientes con COVID-19. Como la glándula tiroides está estrechamente relacionada con la autoinmunidad mediada por las células T, su disfunción puede desempeñar un papel en la fisiopatología de la autoinmunidad del COVID prolongado. Las células B también pueden participar en la autoinmunidad de COVID prolongado.

Por otra parte, en el 52% de muestras de suero se hallaron autoanticuerpos antifosfolípidos asociados con hiperactividad de los neutrófilos y un cuadro clínico más grave. También se han identificados otros autoanticuerpos contra interferones, neutrófilos, tejido conectivo, péptidos citrulinados cíclicos y núcleos celulares en el 10–50% de pacientes con COVID-19.

Si bien no ha quedado establecido que estos anticuerpos persistan en pacientes con COVID, la revisión de las investigaciones ha vinculado estrechamente a estos anticuerpos con enfermedades crónicas autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso y la artritis reumatoidea. En particular, las revisiones sobre el lupus y la artritis reumatoide también tienen semejanzas sintomáticas con COVID prolongado: fatiga, artralgias, dificultades de concentración y cefalea.

Por otra parte, hay evidencia de que COVID-19 grave causa linfopenia (es decir, deficiencia de linfocitos de células B y T), causante de hiperinflamación. Es así como se ha observado que la linfopenia se acompaña de neutrofilia, consideradas factores de riesgo independientes de gravedad y mortalidad por COVID-19. Por lo tanto, como los linfocitos de células B y T se renuevan, la inflamación elevada no resuelta puede dar lugar a la hiperinflamación y contribuir al desarrollo de COVID prolongado.

Por otra parte, la disminución de células T y el número de células B se correlacionan con la difusión persistente de SARS-CoV-2, lo que más tarde puede perpetuar aún más la activación inmunológica crónica. asimismo, se ha observado que entre 2 y 6 semanas después de del SARSCoV-ocurren numerosos casos del síndrome de inflamación multisistémica.

 

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