En pacientes críticamente enfermos | 07 SEP 21

Oxigenación normal baja frente a normal alta en la disfunción orgánica

Efecto de los objetivos de oxigenación normal baja frente a normal alta en la disfunción de órganos en pacientes críticamente enfermos
Autor/a: Harry Gelissen, MD, Harm-Jan de Grooth, MD, Yvo Smulders, MD, PhD; et al Fuente: JAMA doi:10.1001/jama.2021.13011  Effect of Low-Normal vs High-Normal Oxygenation Targets on Organ Dysfunction in Critically Ill Patients

Puntos clave

Pregunta

¿Una oxigenación normal baja en comparación con un rango objetivo de oxigenación normal alta reduce la disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos?

Hallazgos

Este ensayo clínico aleatorizado incluyó a 400 pacientes en la unidad de cuidados intensivos con al menos 2 criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica positivos.

La aleatorización a un rango de Pao2 objetivo de 8 a 12 kPa frente a 14 a 18 kPa dio como resultado una puntuación mediana de SOFARANK de -35 frente a -40 (una puntuación más baja representa una menor gravedad de la insuficiencia orgánica), una diferencia que no fue estadísticamente significativa.

Significado

Entre los pacientes críticamente enfermos, dirigir la oxigenación a un rango normal bajo en comparación con un rango normal alto no resultó en una reducción estadísticamente significativa de la disfunción orgánica.

Introducción

El oxígeno a menudo se administra generosamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para tratar o prevenir la hipoxemia. Durante muchos años, se consideró que el oxígeno tenía efectos consistentemente favorables. Sin embargo, un estudio observacional que utilizó datos de 1999 a 2006 mostró una relación en forma de U entre la Pao2 y la mortalidad lo que abrió un debate sobre los objetivos óptimos de oxigenación en pacientes críticamente enfermos.

Los posibles efectos negativos de la hiperoxemia incluyen toxicidad pulmonar, aumento de la lesión por isquemia / reperfusión y vasoconstricción sistémica con disminución de la perfusión de órganos3. Estos efectos pueden afectar más que mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos.4

Por el contrario, la hiperoxemia también puede tener beneficios. La vasoconstricción sistémica puede reducir la vasodilatación en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica5 (SIRS) y redistribuir favorablemente el flujo sanguíneo a los órganos. La hiperoxemia también puede tener efectos antimicrobianos6.

Seis ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en pacientes de la UCI7 y un metanálisis que comparó objetivos de oxigenación baja versus alta mostraron resultados inconsistentes. Dos de estos ensayos8 y el metanálisis informaron una reducción de la mortalidad para objetivos de oxigenación más bajos, mientras que 4 ensayos no mostraron diferencias en los resultados. Un ensayo informó una mayor incidencia de isquemia mesentérica en el grupo objetivo de baja oxigenación.

El objetivo de este ensayo fue investigar si un objetivo de Pao2 normal bajo en comparación con un objetivo de Pao2 normal alto (evitar los valores tóxicos de Fio2) en pacientes críticamente enfermos con inflamación sistémica conduce a una mejor función del órgano.


Importancia

La hiperoxemia puede aumentar la disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos, pero se desconocen los objetivos óptimos de oxigenación.

Objetivo

Determinar si un objetivo de Pao2 normal bajo en comparación con un objetivo normal alto reduce la disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

Diseño, entorno y participantes

Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en 4 unidades de cuidados intensivos en los Países Bajos. La inscripción fue de febrero de 2015 a octubre de 2018, con finalización del seguimiento hasta enero de 2019, e incluyó pacientes adultos ingresados ​​con 2 o más criterios SIRS y una estadía esperada de más de 48 horas. Se evaluó la elegibilidad de un total de 9925 pacientes, de los cuales 574 cumplieron con los criterios de inscripción y fueron aleatorizados.

Intervenciones

Los rangos de Pao2 objetivo fueron de 8 a 12 kPa (normal baja, n = 205) y de 14 a 18 kPa (normal alta, n = 195). Se aplicó una fracción de oxígeno inspirado superior a 0,60 solo cuando estaba clínicamente indicado.

Principales resultados y medidas

El criterio de valoración principal fue SOFARANK, un resultado clasificado de insuficiencia de órganos no respiratorios cuantificado por los componentes no respiratorios de la puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia de órganos (SOFA), sumados durante los primeros 14 días del estudio.

Los participantes se clasificaron desde la mejoría más rápida de la insuficiencia orgánica (puntuaciones más bajas) hasta el empeoramiento de la insuficiencia orgánica o la muerte (puntuaciones más altas).

Los puntos finales secundarios fueron la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad hospitalaria y las mediciones hipoxémicas.

Resultados

Entre los 574 pacientes que fueron aleatorizados, 400 (70%) se inscribieron dentro de las 24 horas (mediana de edad, 68 años; 140 mujeres [35%]), todos los cuales completaron el ensayo. La mediana de la diferencia de Pao2 entre los grupos fue de -1,93 kPa (IC del 95%, -2,12 a -1,74; p <0,001).

La mediana de la puntuación SOFARANK fue de -35 puntos en el grupo de Pao2 normal bajo frente a -40 en el grupo de Pao2 normal alto (diferencia de la mediana, 10 [IC del 95%, 0 a 21]; p = 0,06).

No hubo diferencias significativas en la duración media de la ventilación mecánica (3,4 frente a 3,1 días; diferencia de la mediana, −0,15 [IC del 95%, −0,88 a 0,47]; p = 0,59) y la mortalidad hospitalaria (32% frente a 31%; odds ratio, 1,04 [IC del 95%, 0,67 a 1,63]; P = 0,91).

Las mediciones hipoxémicas leves ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de normal bajo (1,9% frente a 1,2%; diferencia de la mediana, 0,73 [IC del 95%, 0,30 a 1,20]; p <0,001).

Se desarrolló insuficiencia renal aguda en 20 pacientes (10%) en el grupo de Pao2 normal-baja y 21 pacientes (11%) en el grupo de Pao2 normal-alta, e infarto agudo de miocardio en 6 pacientes (2,9%) en el grupo de Pao2 normal-baja. grupo y 7 pacientes (3,6%) en el grupo de Pao2 normal alta.


El criterio de valoración principal fue un resultado clasificado de insuficiencia de órganos no respiratorios cuantificado por los componentes no respiratorios de la puntuación de la Evaluación de Falla de Órganos Secuenciales (SOFA).
Para cada paciente, la puntuación SOFA diaria menos la puntuación SOFA inicial se sumó durante los primeros 14 días del estudio. La puntuación resultante se utilizó para clasificar a los participantes desde la mejoría más rápida de la insuficiencia orgánica (puntuaciones más bajas) hasta el empeoramiento de la insuficiencia orgánica o la muerte (puntuaciones más altas). La figura muestra que los pacientes asignados al azar a un objetivo de Pao2 normal alto tenían puntuaciones no significativamente más bajas (mejores). La mediana de la puntuación SOFARANK fue de -35 puntos (rango intercuartílico [IQR], −63 a 0) en el grupo de normal bajo frente a −40 puntos (IQR, −76 a −4,5) en el grupo de normal alto (diferencia de la mediana, 10 puntos [IC del 95%, 0 a 21]; p = 0,06).

 

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