Recomendaciones AHA / ASA para atención primaria | 28 SEP 21

Atención de adultos después de un accidente cerebrovascular

Declaración de la American Heart Association y la American Stroke Association sobre el papel de los médicos de atención primaria en el seguimiento del paciente después del accidente cerebrovascular.
Autor/a: Walter N. Kernan, Anthony J. Viera, Sandra A. Billinger, Dawn M. Bravata y otros. Stroke-A Scientific Statements July 18, 2021
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La atención de los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) comienza en el hospital y continúa en la comunidad, donde tiene lugar su recuperación, reintegración y mantenimiento de la salud a lo largo de los años.

Los médicos de atención primaria brindan la mayor parte de esta atención a largo plazo. Las necesidades de estos pacientes pueden ser complejas según la fase temporal de su enfermedad, la causa y la gravedad de su ACV y otros factores, incluidas las comorbilidades crónicas.

Aproximadamente del 50% al 80% tendrá hipertensión; 20% a 30%, diabetes y, del 10% al 30%, enfermedad cardíaca o fibrilación auricular.

La enfermedad pulmonar, la depresión, la ansiedad, la enfermedad renal y la artritis también son comunes. La atención de pacientes con enfermedades crónicas y múltiples comorbilidades es una experiencia especial de los médicos de atención primaria.

Cuando las prácticas de la atención primaria logran sus funciones definitorias (prevención de enfermedades, manejo de síntomas agudos y de enfermedades crónicas), brindan fácil acceso y atención continua, integral y coordinada, también deben abogar por a los pacientes cuando se necesita atención especializada, y asegurar que trabajen diferentes especialistas y subespecialistas en forma conjunta.

Aunque existe una vasta ciencia clínica para orientar a los médicos en el cuidado de los pacientes después de un ACV , la misma se encuentra dispersa en numerosas publicaciones originales y guías profesionales. El propósito de esta declaración científica es resumir esta literatura y proporcionar un sistema práctico de atención dirigida a los objetivos para todo lo que requiere el paciente durante toda su vida. Los autores enfatizan estrategias para prevenir ACV recurrentes, reconocer y manejar sus complicaciones y maximizar la función.

La atención primaria, como todas las especialidades médicas, necesita cerrar la brecha de evidencia-práctica y asegurar que cada paciente reciba la atención recomendada por las guías.

Un año después del ACV, el 97% de los pacientes elegibles siguen tomando antiagregantes plaquetarios, pero solo del 50% al 70% logran una presión arterial <140/90 mm Hg, el 79% permanece en tratamiento con estatinas, el 84% continúa en un estado de no fumador y, el 48% hace ejercicio según las recomendaciones y solo el 17% alcanza un peso saludable (índice de masa corporal <25 kg/m2)

Las necesidades insatisfechas de rehabilitación física, las actividades de la vida diaria (AVD), la movilidad, el control del dolor y la comunicación siguen siendo prevalentes. Muchos factores, además del control de los médicos de atención primaria contribuyen a las deficiencias en la atención posterior al ACV, incluidos los factores sociales (seguro médico, falta de acceso a la atención por otras razones, aislamiento social, racismo estructural), falta de beneficios terapéuticos percibidos o temor a los efectos secundarios de los tratamientos.

Sin embargo, la comunicación eficaz por parte de los médicos de atención primaria puede mejorar la adherencia con una atención eficaz al impulsar la motivación con información precisa y estimulante, y superando la alfabetización lingüística, cultural y barreras sanitarias. La atención primaria es esencial para mejorar el nivel de salud poblacional.

Estrategia de cuidado general

La atención posterior al ACV es un proceso iterativo de evaluación, tratamiento y retroalimentación que, con el tiempo, se adapta a las necesidades cambiantes del paciente.

Para poner en funcionamiento este proceso, los autores proponen una plantilla para las visitas de atención primaria que está basada en las nociones actuales del manejo de los cuidados crónicos, para ayudar a los médicos a lograr 5 objetivos que son generalmente aceptados para la atención posat-ACV: 1) brindar atención centrada en el paciente, 2) prevenir la lesión cerebral recurrente, 3) maximizar la función, 4) prevenir las complicaciones tardías y, 5) optimizar la calidad de vida.

La atención centrada en el paciente es una filosofía que guía a los médicos hacia los resultados de salud más valorados por los pacientes. Enfatiza el alivio del dolor, el miedo y la ansiedad. Enfatiza la autonomía del paciente y la comunicación para identificar los valores y preferencias del paciente que subyacen a las decisiones autónomas.

Se propone una estrategia de 6 puntos para ser aplicada por los médicos de atención primaria, con el fin de lograr los 5 objetivos generales. Todos los componentes pueden cubrirse en la mayoría de las visitas al consultorio.

La primera visita posterior al ACV debe ocurrir poco después del alta de la unidad de cuidados intensivos u hospital de rehabilitación, en general, dentro de las 3 semanas. Una visita temprana puede reducir la readmisión y tratar las condiciones inadvertidas durante su atención, que pueden exacerbar el alto riesgo de recurrencia que hay en los primeros 3 meses posteriores al alta hospitalaria. El intervalo promedio actual para la primera visita médica post ictus es 27 días.

Establecer la base para el cuidado
 
Prioridades especiales para la primera visita posterior al ictus
Obtener y revisar registros hospitalarios.
Solicitar la experiencia del paciente
- Comprensión técnica del evento agudo.
- Preguntas tempranas.
-  Miedos
- Consecuencias psicológicas
Clasificar la patogenia del ACV
  - Clasificar la patogenia del ACV.
- Confirme que existe un tratamiento específico para la patogenia si es aplicable
Implementar una tratamiento urgente si está indicado
Revascularización carotídea
- Terapia antiplaquetaria
- Terapia con estatinas
Compruebe si el paciente es candidato para la terapia antiagregante plaquetaria doble
-- Si es así, ¿lo están tomando?
  -- En caso afirmativo, suspenda a los 21 días si corresponde
Identificar y remediar los precursores del ACV
  -¿Por qué sucedió?
 
Complicaciones posteriores al ACV
Ansiedad
Deterioro cognitivo
Dificultad de comunicación
Contracturas
Depresión
Disfagia
Desencadenante
Fatiga
Fractura
Dolor del hombro hemipléjico
Impedimento de movilidad
Osteoporosis
Úlceras de decúbito
Convulsión (temprana y tardía)
Desgarro cutáneo
Espasticidad
Tromboembolismo
Incontinencia urinaria o intestinal
 

Primero, es necesario conocer la experiencia del paciente, su comprensión de lo que le sucedió y sus preocupaciones. Éstos dará forma a gran parte de la atención que está por comenzar, con la comprensión del evento cerebrovascular, con suficiente detalle para clasificar la patogenia, que no siempre se establece durante la hospitalización.

La imagen de la carótida, cuando está indicada suele tomarse en el hospital, pero el monitoreo prolongado de la carótida generalmente se aplaza hasta después del alta. Casi el 10% de los ACV isquémicos están relacionados con estenosis carotídea.

En casi el 9% de los pacientes, el monitoreo prolongado del ritmo cardíaco (por ej., cada 30 días) detectará una fibrilación auricular oculta.

Algunos tratamientos de causas específicas son apremiantes, en particular, la revascularización carotídea, la cual, en la mayoría de los pacientes, debe realizarse dentro de las 2 semanas. Los médicos de atención primaria deben constatar si alguna parte de la evaluación de la causa fue diferida para completar en el contexto ambulatorio.

La terapia antiplaquetaria dual se inicia en el hospital y puede reducir la recurrencia temprana en un 25%, pero, en muchos pacientes debe suspenderse después de 21 a 30 días para reducir el riesgo de hemorragia.

La estenosis intracraneal puede beneficiarse de la antiagregación dual extendida hasta 90 días. Los pacientes elegibles para la terapia antiplaquetaria dual son los que han tenido un ACV isquémico agudo menor o un ataque isquémico transitorio de alto riesgo dentro de las 12 a 24 horas anteriores, y no son candidatos para la trombólisis, la terapia endovascular, la endarterectomía o la anticoagulación.

En la primera visita, el paciente y el médico deben trabajar para identificar y remediar los precursores que pudieron haber contribuido al ACV. ¿La presión arterial no se controló de manera óptima? ¿Se discontinuó la anticoagulación de manera inadvertida? ¿Qué se puede hacer de manera diferente en el futuro para reducir el riesgo de una recurrencia del ACV?

Debido a que hay decisiones importantes y complejas que se deben abordar tempranamente después de un ACV, se requiere la estrecha colaboración del médico de atención primaria y el neurólogo.

Después de la primera visita, es útil documentar una breve narrativa del del paciente acerca de su ACV para planificar el cuidado específico, para las futuras visitas. La información útil incluye factores de riesgo previos al ACV, síntomas, resultados del diagnóstico, evaluación, localización anatómica del ACV, terapia previa al ACV (si la hubo), evolución hospitalaria, presunta patogenia (incluidos los factores de riesgo no reconocidos o tratados de forma incompleta) y la evolución posterior en la rehabilitación.

Esta narrativa se puede actualizar en futuras visitas, aun cuando el médico de atención primaria desde hace años, un ACV puede alterar los objetivos y los componentes interconectados del cuadro. La aparición de nuevas condiciones físicas y médicas requieren atención y tratamientos preventivos que el paciente pudo no haber valorado en el pasado y que , en este contexto, se vuelven más urgentes, como así las consecuencias de una lesión cerebral pueden alterar las relaciones de un paciente, roles sociales y sentido de sí mismo.

Mantenerse al tanto del paciente y su nueva situación se convierte en la base para casi todo lo que un médico de atención primaria puede hacer. Por tanto, el trabajo fundamental para cada visita incluye el seguimiento de las consecuencias del ACV y la actualización de la historia médica y social.

Aproximadamente el 60% de los supervivientes de un ACV tienen algunos síntomas neurológicos, y del 5% al 50% tienen una discapacidad moderada, lo que requiere asistencia en las AVD.

La historia social considera el pasado social del paciente, circunstancias, roles premórbidos, circunstancias familiares, y cómo cualquiera de éstos puede haber cambiado debido al ACV. En última instancia, el conocimiento que tiene el médico acerca de su paciente le permite trabajar con él, la familia y el equipo de atención multidisciplinario, para abordar los aspectos sociales, emocionales y físicos de su salud.

Establecer/confirmar la perspectiva del paciente y su familia

La atención centrada en el paciente se ve favorecida por un espacio acogedor donde los pacientes puedan expresar sus valores, aspiraciones, preguntas, miedos y necesidades. Con el consentimiento del paciente, los cuidadores pueden ayudar a identificar las necesidades del paciente y la familia, y las oportunidades para mejorar la satisfacción de todos. La colaboración de la familia y el cuidador mejora el manejo de los factores de riesgo y resultados.

Detección de complicaciones y necesidades insatisfechas

Las complicaciones posteriores al ACV incluyen ansiedad, fractura ósea, deterioro cognitivo, contracturas, depresión, caídas, fatiga, dolor del hombro hemipléjico, osteoporosis, úlceras de decúbito, convulsiones, espasticidad y tromboembolismo. Algunas complicaciones se pueden prevenir; otras pueden manejarse para reducir la morbilidad.

La mayoría de las reinternaciones dentro de los 30 días, además, se deben más a causas médicos que neurológicas, y pueden ser reducidas por las intervenciones asistenciales.

La depresión es muy prevalente en los meses posteriores al ACV, pero a los 2 años continúa afectando hasta ell25% de los pacientes. Las principales guías profesionales incluyen una recomendación para detectar la depresión post-ACV, siempre que existan recursos para el tratamiento. El tratamiento es idéntico al de la depresión en pacientes sin ACV.

Las necesidades insatisfechas son brechas remediables entre lo que al paciente le gustaría poder hacer o experimentar y qué es lo que él o ella está haciendo o experimentando actualmente. Las estimaciones de la prevalencia de necesidades insatisfechas a los meses y años después del alta hospitalaria van desde el 20% al 75%.

Además de preguntar a los pacientes y los cuidadores sobre las necesidades insatisfechas, hay herramientas de detección. Incluso en la fase subaguda o crónica del ACV, muchos pacientes pueden beneficiarse de la terapia del habla u ocupacional. Los pacientes necesitados pueden a menudo ser identificados preguntándose: "¿Este paciente se beneficiaría de una derivación a un servicio para la atención de discapacidades?

Necesidades insatisfechas comunes
Asistencia de comunicación
Examen de detección de deterioro cognitivo
Depresión
Miedo a caer
Atención primaria de seguimiento
Independencia en las AVD
Impedimento de movilidad
Dolor
Rehabilitación física
Regresando al trabajo
Rendimiento sexual
Espasticidad
Incontinencia urinaria o intestinal
 
Caracterizar el control de los factores de riesgo de ACV crónico

En las visitas posteriores al ACV hay 2 preguntas importantes para hacer:

  1. "¿Qué causó el ACV de este paciente?"
  2. "¿Se está haciendo todo lo que se puede para prevenir un ACV recurrente?

La respuesta a esta última comienza con la caracterización del control de los factores de riesgo de ACV para los que el tratamiento brinda un beneficio probado. Los factores de riesgo importantes más prevalentes son: hipertensión, fibrilación auricular, estenosis carotídea y dislipidemia. Para cada uno de estos, el tratamiento específico reduce el riesgo de recurrencia. Es importante identificar la diabetes y la estenosis aterosclerótica intracraneal, para las que existen tratamientos, aunque con menor evidencia de sus efectos.

Debido a que los pacientes a menudo omiten o suspenden prematuramente la terapia de los medicamentos, activa, el seguimiento de la adherencia es importante y puede revelar la causa de no alcanzar los objetivos terapéuticos. La falta de adherencia a la medicación suele responder a la preocupación sobre los riesgos de los efectos adversos, en particular, entre las personas de bajos ingresos o grupos históricamente desfavorecidos. Además de las condiciones médicas que afectan el pronóstico del ACV, hay varios factores socioeconómicos que están asociados con malos resultados.

El diseño de la atención para acomodar la pobreza, la inseguridad alimentaria, el bajo rendimiento educativo, la falta de acceso a la atención, la falta de transporte y otros determinantes sociales de la salud son un desafío, pero son una misión fundamental en atención primaria. Este concepto obliga a preguntar a los pacientes sobre sus determinantes sociales de salud, identificando recursos comunitarios y conectando a los pacientes con esos recursos.

Es crucial la integración de un trabajador social al equipo de salud. Por otra parte, los autores mencionan las características de estas inequidades que existen en EE. UU. y expresan que, “más allá de los factores socioeconómicos, hay razas (negra) y etnias (hispanos) que se han asociado con una calidad de atención inferior luego del ACV y mayor riesgo de recurrencia, en comparación con la raza blanca.

 

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