Una puesta al día | 25 JUL 21

Lipoproteína (a) y enfermedades cardiovasculares

Consideraciones con respecto a la medición, recomendaciones de guías y terapias emergentes
Autor/a: Hannah Miksenas, BA; James L. Januzzi Jr, MD; Pradeep Natarajan, MD Fuente: JAMA doi:10.1001/jama.2021.3632 Lipoprotein(a) and Cardiovascular Diseases

Estudios recientes han aclarado el papel de la lipoproteína (a) [Lp (a)], en relación con otras lipoproteínas, en la aterogénesis. Este artículo analiza varios aspectos clínicos de la Lp (a), incluida la asociación con el riesgo de enfermedad cardiovascular, consideraciones con respecto a la medición, recomendaciones de guías y terapias emergentes.

La Lp (a) es una lipoproteína similar a una lipoproteína de baja densidad (LDL) con apolipoproteína (a) [apo (a)] unida covalentemente a la apolipoproteína B a través de un enlace disulfuro. Los ensayos de lípidos convencionales no pueden medir o estimar Lp (a), lo que requiere un ensayo separado para su medición.

La Lp (a) es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), incluido el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico, tanto en poblaciones de prevención primaria como secundaria, así como para la estenosis aórtica calcificante incidente. El aumento del riesgo asociado con la Lp (a) se atribuye a una díada de efectos procoagulantes intensificados de la apo (a), con efectos aterogénicos y proinflamatorios atribuidos a sus fosfolípidos oxidados relacionados con la apolipoproteína B.

Aproximadamente 1 de cada 5 personas tiene niveles elevados de Lp (a) (> 50 mg / dL [o> 125 nmol / L]). Los niveles de Lp (a) son heredables entre 75% y 95%, principalmente determinados por variantes de un solo nucleótido así como variantes del número de copias del dominio kringle IV tipo 2 en el gen LPA, que codifica apo (a). El gen LPA evolucionó a partir de un evento de duplicación del gen del plasminógeno, que también tiene dominios kringle.

Evidencia que respalda el aumento del riesgo causal

Aunque se están realizando ensayos controlados con placebo que prueban la hipótesis de que la reducción de los niveles de Lp (a) reducirá el riesgo cardiovascular, una gran cantidad de datos preclínicos respaldan esta premisa científica.

Aprovechando la heredabilidad excepcionalmente alta de Lp (a), los métodos de aleatorización mendeliana son adecuados para proporcionar evidencia de apoyo. Para minimizar los posibles factores de confusión que pueden influir por separado en las concentraciones de Lp (a) y el riesgo de enfermedad cardiovascular, es posible examinar los riesgos clínicos conferidos por la asignación aleatoria de alelos generadores de Lp (a) en LPA; dichos alelos se asocian con diversas ASCVD y estenosis aórtica calcificada.

Los anticuerpos monoclonales de la proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK-9) reducen el nivel de Lp (a) en aproximadamente un 25%.

Los análisis post hoc de los ensayos de resultados cardiovasculares de anticuerpos monoclonales PCSK-9 completados sugieren que la reducción del nivel de Lp (a) de esta clase de medicamento se asoció con una mayor reducción del riesgo cardiovascular más allá de la reducción del colesterol LDL solo.

Medición de Lp (a)

Los niveles de Lp (a) se transmiten típicamente como la masa de la partícula completa de Lp (a) en mg / dL o como el número de partículas de apo (a) en nmol / L. Ocasionalmente, Lp (a) puede expresarse como colesterol Lp (a) en mg / dL. La reactividad cruzada de los anticuerpos del ensayo con las repeticiones de kringle IV tipo 2 puede conducir a una subestimación de las concentraciones de Lp (a) en pacientes con isoformas más pequeñas y a una sobreestimación de las concentraciones en pacientes con isoformas más grandes.

La mayoría de los laboratorios clínicos pueden al menos identificar a los pacientes de alto riesgo (es decir,> 50 mg / dL o> 125 nmol / L).

Sin embargo, debido a que los ensayos clínicos ahora incluyen a menudo a individuos con concentraciones más altas de Lp (a), será necesaria una mejor estandarización y consistencia. Debido a que la Lp (a) es altamente heredable, la repetición de la prueba de Lp (a) suele ser innecesaria en ausencia de medicamentos que se sabe que cambian sustancialmente el nivel de Lp (a) después de la medición inicial.

Las variantes genéticas en el locus LPA pueden proporcionar información de pronóstico similar a la concentración de Lp (a), pero tienen una utilidad clínica incremental poco clara cuando la concentración de Lp (a) ya está disponible.

 

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