Métodos ideais com base em evidências atuais | 09 JUL 21

Diagnóstico e tratamento do câncer de próstata

O câncer de próstata é o câncer mais comum em homens e, embora tenda a ter uma evolução lenta, é a terceira causa de morte nessa população.
Autor/a: Litwin MS,Tan HJ JAMA. 2017;317(24):2532-2542.
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bilibiográficas
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Resumo
  • A biópsia é o padrão para o diagnóstico. No entanto, a identificação e caracterização da doença são cada vez mais precisas, por meio de melhor estratificação de risco e avanços na ressonância magnética, além do surgimento de biomarcadores.
  • A vigilância ativa (controles seriados para progressão da doença) é a abordagem preferida para pacientes com câncer de próstata menos agressivo, especialmente aqueles com valores de antígeno específico da próstata (PSA) <10 ng/mL e tumores com uma pontuação de Gleason 3 + 3.
  • A cirurgia e a radioterapia são tratamentos curativos para doenças circunscritas, mas têm efeitos adversos.
  • Para doença metastática, a quimioterapia como tratamento inicial aumenta a sobrevida em relação à terapia de supressão androgênica sozinha. Abiraterona, enzalutamida e outras drogas podem melhorar os resultados em pacientes com câncer metastático resistente a hormônios.
Introdução

O câncer de próstata é o câncer mais comum em homens nos Estados Unidos, onde aproximadamente 160.000 novos casos são diagnosticados a cada ano.1,2 O curso lento da doença e a possibilidade de efeitos adversos do tratamento geraram discussões sobre a utilidade do rastreamento e detecção precoce.3,4 No entanto, o câncer de próstata continua sendo a terceira principal causa de morte por câncer em homens.2 No início em 2011, houve um progresso significativo na determinação do risco de desenvolver a doença e na identificação de opções de tratamento.

Métodos

Os artigos relevantes foram identificados aplicando a Estratégia de Pesquisa Altamente Sensível da Cochrane para Estudos Randomizados às bases de dados PubMed e Cochrane de 1 ° de janeiro de 2011 a 31 de março de 2017. Os autores selecionaram os artigos de interesse dos médicos em geral.

Avanços no diagnóstico

Estratificação do risco

O diagnóstico do câncer de próstata é baseado na avaliação microscópica do tecido prostático obtido por punção biópsia. A biópsia de próstata de rotina é realizada usando ultrassom transretal para obter 10 a 12 amostras de tecido em um padrão de grade. Ao examinar essas amostras, o patologista dá uma pontuação de Gleason primária para a característica histológica predominante e um grau secundário para a próxima característica mais frequente, ambos em uma escala de 1 a 5 com base na arquitetura microscópica e aparência das células.

Os médicos tradicionalmente estratificam o diagnóstico como risco baixo, intermediário e alto com base na soma dos padrões de Gleason, valor do antígeno específico da próstata (PSA) e estágio clínico. Devido à heterogeneidade dentro de cada grupo de risco, outras ferramentas foram criadas e validadas que podem diferenciar melhor.7-14 Por exemplo, a estratificação de risco atualizado da National Comprehensive Cancer Network usa um sistema de 5 níveis que subdivide o baixo e alto risco.7

Em 2014, uma conferência de consenso revisou a classificação patológica em 5 estratos,13,14 e 2 alterações principais foram incorporadas. Em primeiro lugar, recalibrou a classificação designando a pontuação de Gleason de 3 + 3 para câncer de grau 1. Em segundo lugar, correspondeu com mais precisão o comportamento do tumor ao diferenciar entre uma pontuação de Gleason de 3 + 4 (grau 2) e uma pontuação de Gleason de 4 + 3 (grau 3) e pontuações intermediárias de Gleason de 4 + 4,3 + 5 e 5 + 3 (grau 4) e pontuações de Gleason de 4 + 5, 5 + 4 e 5 + 5 (grau 5).

Em um estudo de validação de mais de 25.000 homens, esse sistema ofereceu a maior discriminação de prognóstico.14 Esse novo sistema de classificação foi incorporado à classificação de tumores da Organização Mundial da Saúde de 2016, que é o padrão internacional para tumores.13

♦ Precisão do diagnóstico da biópsia da próstata

A estratificação de risco depende da precisão da biópsia da próstata. Embora a biópsia de próstata de rotina seja a norma, este procedimento omite 21% - 28% dos tumores de próstata e tem classificação inferior em 14% - 17% .15 Vários novos biomarcadores (4Kscore, Prostate Health Index, teste de antígeno de câncer de próstata 3, ConfirmMDx) que ajudam identificar possíveis resultados falso-negativos.

Os testes para variantes do PSA estimam a probabilidade de câncer de próstata em pacientes com biópsia anterior negativa.16,17 O teste do antígeno 3 do câncer de próstata é realizado na urina obtida após a massagem da próstata. A biópsia de próstata subsequente é negativa em 88% dos pacientes nos quais este teste foi negativo. Uma análise epigenética aplicada ao tecido de biópsia da próstata quantifica a metilação do DNA e tem um poder discriminatório semelhante.19

Novas tecnologias de imagem também aumentam a precisão do diagnóstico. O mais notável é a ressonância magnética multiparamétrica (MRI).20 Quando os critérios de pontuação e relatórios padronizados (Prostate Imaging Reporting and Data System versão 2; colaboração do American College of Radiology, European Society of Uroradiology e AdMetech Foundation) são aplicados, o A ressonância magnética tem uma sensibilidade de 89% e especificidade de 73% para identificar o câncer de próstata.21

Biópsias direcionadas de lesões suspeitas também podem ser obtidas usando 3 abordagens: (1) fusão de imagens de ressonância magnética com ultrassom transretal usando programas computadorizados (2) biópsia percutânea durante ressonância magnética e (3) revisão visual de ressonância magnética com biópsia de próstata sequencial usando ultrassom transretal (biópsia cognitiva).

Um estudo prospectivo de 1.003 homens que se submeteram à biópsia de próstata com fusão por ultrassom e ressonância magnética vs biópsia de próstata sistemática identificou 30% mais casos de doença com uma pontuação de ≥4 + 3 (173 vs 122, respectivamente; P <0,001) e 17% menos casos de Pontuação de Gleason 3 + 3 ou doença de baixo volume com pontuação de Gleason 3 + 4 (213 vs 258; P <0,001).

A biópsia de próstata direcionada também superou a associação de biópsia sistemática e direcionada na detecção de doença de alto volume com uma pontuação de Gleason 3 + 4 ou superior).22 Em outro estudo prospectivo de 1.042 homens, 16% daqueles com ressonância magnética negativa tinham pontuação de Gleason da doença 3 + 4 ou superior na biópsia de rotina, o que não teria ocorrido apenas com a biópsia direcionada.23

♦ Biomarcadores prognósticos moleculares e baseados em imagem

Novos biomarcadores moleculares (Decipher, Prolaris, Oncotype DX) estão atualmente disponíveis para classificar a agressividade do tumor. Usando tecido de biópsia, um escore de progressão do ciclo celular com base em 31 genes pode prever a progressão clínica e mortalidade devido ao câncer de próstata.25 Uma análise de 17 genes aplicada ao tecido de biópsia pode prever o risco de anatomia patológica adversa na prostatectomia, recorrência bioquímica e metástase.26

Um teste classificador genômico de 22 marcadores criado para quantificar o risco de metástase com base na amostra de prostatectomia também fornece informações prognósticas.27 Esses biomarcadores moleculares podem ajudar a identificar tumor de crescimento lento classificado como Gleason score 3 + 4 ou tumores agressivos diagnosticados por biópsia como Gleason pontuação 3 + 3.

Os resultados da ressonância magnética também podem ter valor prognóstico em certas situações. Mais de 80% das lesões vistas na ressonância magnética com altos escores de Prostate Imaging Reporting e Data System contêm doença clinicamente significativa.21 Por outro lado, uma ressonância magnética negativa teve um valor prognóstico negativo de 84% em um grande estudo prospectivo.23

Os resultados da ressonância magnética podem oferecer orientação para pacientes não tratados que estão sendo monitorados quanto à progressão. Em um estudo retrospectivo de 113 pacientes com câncer de próstata de risco muito baixo, aqueles com ressonância magnética negativa ou com lesões menos suspeitas tiveram um risco 24% - 29% maior de câncer na nova biópsia em relação a 45% - 100% em pacientes com lesões suspeitas na ressonância magnética.28 O tópico permanece sob investigação.

♦ Atualização sobre a estratificação do câncer de próstata

Apesar de suas limitações, 99 tecnécio metil difosfonato ósseo e tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética continuam a ser recomendados para pacientes com risco de metástase (por exemplo, estágio clínico inicial T3-T4 em que o tumor se estende além da cápsula, PSA é> 20ng/ml, ou há> 10% de risco de envolvimento de linfonodos) e podem ser considerados para aqueles com evidência de possível recidiva (PSA> 0,2ng/ml após prostatectomia ou aumento de 2 ng/ml acima de seu valor mais baixo após radiação).7,29

Há um interesse crescente em imagens moleculares ou funcionais com tomografia por emissão de pósitrons (PET). Vários radiotraçadores mostram atividade no câncer de próstata e três são autorizados pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos.13,30

PET-CT com C-colina tem uma sensibilidade de 38% -98% e especificidade de 50% -100% dependendo do local da doença (local, linfonodo, distante) e o valor de PSA. 18F-fluciclovina PET-CT fornece sensibilidade de 89% - 100% e especificidade de 67% para câncer de próstata recorrente ou metastático. A PET-CT com fluoreto-18F tem sensibilidade de 87% - 89% e especificidade de 80%-91%, mas é limitada a metástases ósseas. PET-CT e PET-MRI com base no antígeno de membrana específico da próstata são úteis para pacientes com baixos valores de PSA e para a detecção de metástases em linfonodos regionais.

Avanços terapêuticos

♦ Riscos concomitantes e tomada de decisão compartilhada

O tratamento sempre foi considerado de acordo com a expectativa de vida e o risco de morte por outras causas. De acordo com vários estudos randomizados, o risco de morte por outras causas excede o risco de morte por câncer de próstata.31,32 De acordo com dados obtidos do Prostate Cancer Outcomes Study,33 o risco de morte por câncer de próstata em 10 anos era 3% - 18% dependendo da categoria de risco, enquanto a mortalidade em 10 anos por outras causas de pacientes com doença concomitante foi de 33% ou mais.33

As preferências e valores do paciente são cada vez mais importantes na tomada de decisões médicas.34 A tomada de decisão compartilhada é um processo no qual pacientes e médicos tomam decisões conjuntas. Embora uma meta-análise de 14 estudos randomizados que investigam a tomada de decisão compartilhada tenha revelado apenas uma associação insignificante com os resultados de saúde,35 estudos mais recentes demonstraram uma melhor tomada de decisão e escolha terapêutica, sugerindo a importância dessa questão.

♦ Tratamento para câncer de próstata circunscrito

A espera vigilante é o tratamento dos sintomas para fins paliativos, enquanto a vigilância ativa inclui uma série de exames complementares.

Os pacientes com câncer circunscrito (ou seja, sem nódulos regionais ou metástases identificáveis) têm três opções de tratamento: espera vigilante, cirurgia e radioterapia. O manejo expectante (monitorar a progressão do câncer, mas não realizar o tratamento) consiste em espera vigilante e vigilância ativa.36

A espera vigilante é o tratamento dos sintomas para fins paliativos, enquanto a vigilância ativa inclui uma série de testes de PSA, exames físicos, biópsias de próstata ou uma combinação de todos eles para monitorar a progressão e curar aqueles que progridem para uma doença significativa. Vários estudos de coorte apoiam a utilidade dessa abordagem.

 

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