La pandemia COVID-19 ha producido efectos devastadores en todo el mundo, con el coronavirus causante SARS-CoV-2 infectando a más de 170 millones de pacientes y causando más de 3,5 millones de muertes al 1 de junio de 2021. El miedo y la ansiedad resultantes entre el público y los médicos tratantes con frecuencia dio lugar a cambios rápidos en las prácticas clínicas y las decisiones de clasificación hospitalaria, muchas de las cuales no se basan en pruebas y suelen ser perjudiciales.

Ha habido amplias variaciones a nivel mundial y regional en la orientación relacionada con el uso de mascarillas, protocolos de prueba, vacunación y triaje de pacientes (tanto ingreso hospitalario como escalado a una unidad de cuidados intensivos), así como el uso de diversas intervenciones farmacéuticas en el tratamiento de pacientes con COVID-19. Muchas de estas desviaciones de la atención médica basada en la evidencia resultan en un daño sustancial, ya que desvían esfuerzos y recursos de las mejores prácticas basadas en resultados y basadas en datos hacia aquellas que tienen una eficacia dudosa e incluso son dañinas.

Dado que muchos países continúan experimentando oleadas repetidas de COVID-19, es importante identificar enfoques prácticos que se basen en la evidencia y se puedan implementar en el mundo real para optimizar el uso de recursos y mejorar los resultados. Aunque son importantes en todo el mundo, son cruciales en los países de ingresos bajos y medianos, donde los recursos son escasos.

La iniciativa Choosing Wisely se inició para promover conversaciones entre pacientes y médicos sobre cómo evitar intervenciones médicas innecesarias. La misión de Choosing Wisely es ayudar a los pacientes y médicos a elegir una atención basada en la evidencia, no duplicada, libre de daños y verdaderamente necesaria.

Funciona mediante la creación de listas de "cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar", algo que es particularmente apropiado para las respuestas de salud pública y las decisiones de manejo en la pandemia actual. En respuesta al uso generalizado de prácticas no basadas en evidencia, iniciamos Choosing Wisely for COVID-19 para identificar las "mejores decisiones" para el público en general, los pacientes y los médicos.

1. ¿Debo usar mascarilla bien ajustada siempre que esté en público?

Una revisión sistemática y un metanálisis de 10 estudios observacionales ajustados (n = 2647) y 29 no ajustados (n = 10.170) mostraron que el riesgo de infección se redujo significativamente con las mascarillas (ajustadas odds ratio (ORa), 0,15 e intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,07–0,34, para estudios ajustados; odds ratio (OR), 0,34 e IC del 95%, 0,26–0,45, para estudios no ajustados). Las máscaras N95 se asociaron con mayores reducciones en el riesgo que las máscaras quirúrgicas o de otro tipo. Es preferible el enmascaramiento doble al enmascarado simple, a menos que las máscaras sean N95. 

2. Evite los lugares concurridos, especialmente en interiores

Una revisión sistemática y un metanálisis de 9 estudios observacionales ajustados (n = 7782) y 29 no ajustados (n = 10,736) mostraron que el riesgo de infección se redujo significativamente con una distancia física de> 1 metro (ORa, 0,18 e IC del 95%, 0,09 a 0,38, para los estudios ajustados; OR, 0,30 e IC del 95%, 0,20 a 0,44, para los estudios no ajustados). Cuanto mayor era el distanciamiento físico, menor era la posibilidad de infección. Mantener una ventilación adecuada abriendo puertas y ventanas es una medida importante para disminuir la propagación de la infección.

3. Hágase la prueba si tiene síntomas de COVID-19 y aíslese en casa si los síntomas son leves

Se recomienda realizar pruebas tempranas y aislamiento en casa si alguien tiene síntomas de COVID-19, como fiebre, dolor de garganta, tos, pérdida de olor y / o gusto. Las pruebas permiten una estrategia de prueba, rastreo y aislamiento, que es eficaz para controlar una mayor propagación. Si alguien tiene estos síntomas y no tiene acceso a instalaciones de prueba confiables, se puede realizar un diagnóstico sindrómico. La mayoría de los pacientes pueden tratarse en casa y recuperarse bien con un control regular de la temperatura y la saturación de oxígeno. Las únicas intervenciones necesarias son mantener la hidratación (abundantes líquidos orales) y acetaminofén (paracetamol) para la fiebre y los dolores corporales. 

4. Busque ayuda médica si tiene dificultad para respirar, o si su saturación de oxígeno cae a menos del 92%

Pacientes que están sin aliento en reposo o después del ejercicio, o aquellos con una saturación de oxígeno de <92% o aquellos con una caída > 4% en la saturación de oxígeno después de una prueba de ejercicio debe buscar ayuda médica y debe evaluarse adecuadamente para el tratamiento médico en entornos hospitalarios y no hospitalarios. Acostarse boca abajo ayudará a mejorar la saturación de oxígeno. 

5. Vacúnese tan pronto como sea elegible, e incluso si ha tenido COVID-19 en el pasado

Varios ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de varias vacunas aprobadas para prevenir la infección por el SARS-CoV-2 y las enfermedades graves y la mortalidad debido a COVID-19. La vacunación sigue siendo una estrategia a nivel de población extremadamente eficaz para la prevención y mitigación de COVID-19. Esta recomendación se aplica incluso si alguien ha tenido COVID-19 en el pasado.

6. No recetar terapias no probadas o ineficaces para COVID-19

Actualmente no hay datos que respalden el uso de favipiravir, ivermectina, azitromicina, doxiciclina, oseltamivir, lopinavir - ritonavir, hidroxicloroquina, itolizumab, bevacizumab, plasma IFNuv-α preparaciones a base de hierbas para el tratamiento de COVID-19. Actualmente, la OMS no recomienda ninguno de estos. Esta lista deberá revisarse a medida que surjan nuevas pruebas. 

7. No use medicamentos como remdesivir y tocilizumab, excepto en circunstancias específicas en las que puedan ser útiles.

Tocilizumab es útil solo en pacientes que están gravemente enfermos, reciben esteroides, tienen signos de inflamación y tienen necesidades de oxígeno que aumentan rápidamente. El uso en otras situaciones clínicas no es beneficioso y probablemente sea perjudicial. Remdesivir tiene una eficacia marginal para acortar el tiempo de recuperación en adultos cuando se administra temprano a pacientes que requieren oxígeno en algunos ensayos, pero no en otros. No disminuye la mortalidad y no está indicado en otras situaciones clínicas.

8. Utilice esteroides con prudencia solo en pacientes con hipoxia y controle los niveles de azúcar en sangre para mantenerlos en el rango normal

Los ensayos aleatorizados han demostrado beneficios con un uso de corta duración (5 a 10 días) de esteroides como la dexametasona (6 mg). por día) en pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno. Cuanto más enfermo esté el paciente, mayor será el beneficio. Se pueden usar otros equivalentes de esteroides como metilprednisolona (16 mg dos veces al día) o prednisolona (20 mg dos veces al día). Los esteroides no benefician y pueden dañar a los pacientes que no necesitan oxígeno. No hay datos que respalden el uso de esteroides durante más tiempo (> 10 días) o una dosis más alta de esteroides. Es importante mantener el control glucémico en pacientes que toman esteroides para reducir el riesgo de infecciones fúngicas secundarias como la mucormicosis. No es necesario teclear esteroides después de su uso durante 5 a 10 días. 

9.  No realice de forma rutinaria investigaciones que no orienten el tratamiento, como tomografías computarizadas y biomarcadores inflamatorios

No hay datos que respalden el uso rutinario de tomografías computarizadas de tórax, puntuaciones de tomografía computarizada o biomarcadores inflamatorios como ferritina, IL-6, LDH y procalcitonina para calificar la gravedad de COVID-19 o guiar los protocolos de tratamiento. 

10. No ignore el manejo de enfermedades críticas no COVID-19 durante la pandemia

Varios estudios han demostrado que la atención de enfermedades como el cáncer, la tuberculosis y las enfermedades cardíacas y renales, y afecciones como la salud mental, el parto, la atención perinatal y la infancia inmunización, ha sufrido durante la pandemia. Esto tiene serias implicaciones en sus resultados. Los servicios de atención médica esenciales deben continuar proporcionándose durante cualquier pandemia. Por ejemplo, se estima que la suspensión de los servicios contra el cáncer provocará más muertes que las debidas al COVID-19 durante la pandemia.

Las recomendaciones de Choosing Wisely para la prevención, atención y control de COVID-19 incluyen la mejor evidencia disponible en la actualidad y abordan prácticas que son comunes, ineficientes, de bajo valor o dañinas en la respuesta al COVID-19 en varios países. Todas las recomendaciones se basan en pruebas sólidas y pueden mejorar los resultados para el control de una pandemia a nivel mundial. Estos son especialmente relevantes en los países de ingresos bajos y medianos, donde los recursos son escasos, el gasto público en salud pública es bajo y la utilización óptima es crucial.

Enfatizamos que estas recomendaciones no pretenden reemplazar los protocolos de tratamiento; en cambio, tienen como objetivo promover la toma de decisiones compartida por pacientes y médicos, y brindar orientación a los médicos tratantes y al público en general.

Nuestra lista de consenso de recomendaciones para el control de COVID-19 tiene varias implicaciones.

En primer lugar, brinda orientación al público en general sobre medidas simples que podrían disminuir su riesgo de contraer COVID-19; enfatizamos la importancia del uso apropiado de mascarillas, evitando lugares concurridos y fomentando una ventilación adecuada en interiores, sobre la base de comprensión cada vez mayor de la transmisión del SARS-CoV-2.

En segundo lugar, esta lista de consenso proporciona una guía práctica a los pacientes sobre qué hacer cuando desarrollan síntomas o dan positivo en la prueba de COVID-19, incluido el reconocimiento de síntomas y signos que requieren atención médica. La orientación para los pacientes es importante, ya que los sistemas de salud también deben adoptar un sistema de triaje hospitalario en el que los pacientes con enfermedades leves a moderadas no sean admitidos en el hospital, por lo que las preciosas camas de hospital se reservan para los pacientes con enfermedades más graves.

En tercer lugar, la lista de consenso proporciona recomendaciones claras al público en general sobre la vacunación, ya que las vacunas proporcionan el camino más importante para el control de la pandemia.

En cuarto lugar, la lista de consenso alienta a los médicos a tomar decisiones de tratamiento basadas en la evidencia y basadas en resultados que optimizarán los recursos y evitarán el desperdicio. Al difundir estas recomendaciones, también estamos desalentando la práctica médica defensiva de los médicos que temen los litigios o las críticas si no tratan a los pacientes con terapias no probadas.

Finalmente, enfatizamos la importancia de mantener áreas de salud esenciales no COVID-19 como cáncer, tuberculosis, enfermedades renales y cardíacas, salud mental y salud reproductiva incluso durante las grandes pandemias, ya que las consecuencias de no hacerlo son nefastas. Durante las oleadas posteriores de la pandemia, las decisiones de política deben garantizar que, mientras se mantiene la atención para COVID-19, la prestación de otros servicios de atención médica esenciales continúe sin interrupciones.