Miotomía endoscópica por vía oral para la acalasia

La acalasia es una rara enfermedad neurodegenerativa del esófago, con una incidencia mundial de 1,5/100.000 personas [1-3]. Los pacientes presentan disfagia progresiva, RGEurgitación, dolor torácico, y/o pérdida de peso.

Los estudios diagnósticos, incluyendo la esofagografía cronometrada con bario (ECB), esofagogastroduodenoscopía (EGD), planimetría de impedancia, y manometría de alta resolución (MAR), revelan un esfínter esofágico inferior  que no se relaja, y peristaltismo esofágico ausente o fuertemente alterado. No existe una cura, pero la paliación efectiva de los síntomas es posible mediante la disrupción del esfínter esofágico inferior (EEI) con dilatación neumática con balón (DN) o miotomía quirúrgica.

En 2010, Inoue y col. [4], describieron la primera serie de pacientes tratados con sección quirúrgica endoscópica del esfínter esofágico inferior. Esta técnica, llamada miotomía endoscópica por vía oral (MEVO), ganó aceptación rápidamente en varios centros grandes de excelencia. Múltiples estudios con seguimiento a plazo moderado (2-4 años) han demostrado alivio significativo de los síntomas en el 80% al 95% de los pacientes después de la MEVO [5-7].

Desafortunadamente, existen reportes limitados con seguimiento clínico y fisiológico a largo plazo (> 4 años) después de la MEVO [8-10], propagando así este debate. A pesar de esa limitación, múltiples guías internacionales apoyan y alientan el uso de la MEVO como una alternativa efectiva a la DN y a la miotomía de Heller laparoscópica (MHL) [11-13].

En este trabajo, los autores presentan los resultados de más de 4 años de su experiencia institucional con la MEVO para el tratamiento de la acalasia y los desórdenes asociados de la motilidad esofágica [14].

Se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos institucional sobre acalasia mantenida prospectivamente. Los pacientes con MEVO > 4 años fueron elegibles. Los pacientes de los primeros 15 casos de la curva de aprendizaje no fueron incluidos. Todas las actividades del estudio fueron efectuadas con la aprobación del Northwestern University Institutional Review Board.

> Evaluación preoperatoria

Los síntomas fueron evaluados con el puntaje Eckhardt (PE) y el sistema GerdQ de puntuación [15,16]. Las pruebas fisiológicas estándar preoperatorias incluyeron (Fig. 1): EGD, ECB, MAR, y planimetría de impedancia a través de la sonda de imagen luminal funcional (SILF). Las alturas de la columna de bario en la ECB se RGEistraron 5 minutos después de la ingestión.

Los patrones manométricos fueron categorizados con la clasificación de Chicago para los desórdenes de la motilidad esofágica, versión 3.0 [17]. Las mediciones de SILF fueron recolectadas con catéteres de 8 o 16 cm, usando el sistema EndoFLIP 1.0 o 2.0 (Medtronic, Minneapolis, MN). Las medidas de distensibilidad de la presión intrabolsa (P), el área de sección transversal (AST) y el índice de distensibilidad de la unión esofagogástrica (ID) (ID = AST / P) se recolectaron a 40 ml y 60 ml para los catéteres de 8 y 16 cm.

Figura 1: Evaluación preoperatoria estándar para pacientes con sospecha de acalasia. Se muestran los resultados de un paciente con acalasia de tipo I, incluyendo esofagograma cronometrado con bario (arriba a la izquierda), esofagogastroduodenoscopía (arriba a la derecha), manometría de alta resolución (abajo a la izquierda), y datos de la planimetría de impedancia de la sonda de imagen luminal funcional (abajo a la derecha).

> Técnica operatoria

La técnica operatoria ya ha sido descrita en detalle [18,19]. Brevemente, después de una mucosotomía (en posición anterior, hora 12 a 1 del reloj) y la creación de un túnel submucoso, se realizó una miotomía de las fibras circulares a lo largo del esófago, unión eofagogástrica (UEG), y estómago.

La extensión de la miotomía estándar que realizan los autores es de 6 cm proximal a la UEG, y 2 a 3 cm distal a la UEG. Por lo tanto, la longitud total de la miotomía es de 8 a 9 cm.

El extremo proximal de la miotomía se extiende para los pacientes con acalasia tipo III, o desórdenes espásticos del esófago, guiado por la MAR preoperatoria, para remover el segmento de espasmo del cuerpo esofágico. La mucosotomía se cierra con clips. Los pacientes son egresados cuando toleran una dieta líquida.

No se realizan rutinariamente esofagogramas en el período postoperatorio inmediato. Los pacientes son dados de alta con una terapia diaria de rutina con inhibidores de la bomba de protones (IBP) que se les recomienda continuar hasta la evaluación objetiva del reflujo gastroesofágico (RGE) entre los 6 y 12 meses postoperatorios.

> Evaluación postoperatoria

A los 6 a 12 meses del postoperatorio, los pacientes fueron evaluados repitiendo los puntajes de síntomas (PE y GerdQ) y con pruebas fisiológicas, incluyendo EGD, ECB, MAR y SILF. Se instruyó a los pacientes para discontinuar la terapia con IBP do semanas antes de la evaluación endoscópica.

Los puntajes de síntomas fueron recolectados el día de la endoscopía. Un PE > 3 y GerdQ > 8 fueron considerados anormales [16]. La evidencia objetiva de RGE fue definida como esofagitis de grado B, C, o D de la clasificación de Los Ángeles (LA), en la EGD.

Las evaluaciones SILF se completaron durante la endoscopía alta, de acuerdo con protocolos previamente descritos [20,21]. Después de la evaluación, la terapia con IBP fue discontinuada en ausencia de RGE sintomático u objetivo. Los pacientes fueron reevaluados al menos por 4 años postoperatoriamente, durante los cuales se recomendó la repetición del estudio fisiológico. Los estudios de pH se obtuvieron en los casos en que el diagnóstico de RGE no estaba claro con los datos clínicos y la EGD.

Un estudio positivo fue definido como > 4,0% de tiempo total de exposición al ácido. Los pacientes en los que no fue posible la evaluación en persona, fueron contactados por vía telefónica para obtener los puntajes de síntomas. El éxito clínico fue definido como un PE ≤ 3, y ausencia de reintervención por acalasia durante el transcurso del estudio.

> Análisis estadístico

Los datos fueron analizados con el programa SPSS Statistics v 25/26 (IBM, Armonk, NY). Las variables continuas recolectadas en múltiples puntos de tiempo se analizaron con una prueba t apareada. Las comparaciones entre 2 grupos y una variable continua fueron completadas con una prueba t independiente.

Las variables dicotómicas fueron comparadas con una prueba exacta de Fisher, El análisis correlativo se completó con una correlación rank-order de Spearrman. Un valor de P de 2 colas < 0,05 fue considerado significativo. Todos los datos son presentados como media ± desvío estándar, a menos que se indique lo contrario.

> Datos demográficos de los pacientes

Ciento diecinueve pacientes consecutivos fueron sometidos a una MEVO desde enero de 2012 hasta abril de 2015. Cinco pacientes habían fallecido o estaban gravemente discapacitados por dolencias no relacionadas con la MEVO y fueron excluidos. La mayoría de los pacientes (67/114) fueron hombres. La media del índice de masa corporal (IMC) fue de 26,7 kg/cm², y el puntaje medio del sistema de clasificación física de la American Society of Anesthesiologists (ASA) fue 2.

El 23% de los pacientes (26/114) había tenido dilatación neumática o inyección de toxina botulínica antes de la MEVO. Los pacientes con acalasia tipo II fueron los más comunes, representando el 51% de los casos. Veinte pacientes (20/114; 18%) fueron sometidos a una MEVO con miotomía proximal extendida por variantes de acalasia tipo III.

Setenta y uno de los pacientes tuvieron disponibles mediciones intraoperatorias de SILF. La MEVO produjo cambios significativos en el área de sección transversal (157,7 ± 56 vs 40,0 ± 12 mm²), presión intrabolsa (36,7 ± 13 vs 23,1 ± 7 mmHg), e ID (8,2 ± 4 vs 1,3 ± 1 mm²/mmHg; P para todos < 0,001).

> Resultados clínicos a largo plazo

Cien pacientes (100/114; 88%) tenían datos de resultados clínicos actuales de un seguimiento medio de 55 meses post-MEVO. Doce pacientes reportaron PE > 3 en algún punto durante el período de seguimiento. Por lo tanto, el éxito clínico fue observado en el 88% de los pacientes (88/100). El PE medio (1 ± 1 vs 7 ± 2; P < 0,001) mejoró significativamente en relación con los valores preoperatorios.

Siete pacientes tuvieron mejora en sus PE después de la terapia médica o quirúrgica. Por lo tanto, al momento de la evaluación de su seguimiento a largo plazo, el 95% de los pacientes (95/100) tenían un PE ≤ 3. 

Los pacientes con los tipos I y II de acalasia tuvieron una tasa de éxito clínico a largo plazo significativamente más alta que aquellos con acalasia de tipo III, obstrucción al flujo de salida de la UEG (OFSUEG), y otros desórdenes espásticos del esófago (92% vs 74%; P < 0,05).

El GerdQ medio (n = 100; 6 ± 2 vs 11 ± 3; P < 0,001) mejoró significativamente. El 53% de los pacientes (53/100) estaba tomando IBP en el último control alejado, y 23% (23/100) tenían un GerdQ anormalmente elevado.

> Resultados fisiológicos a largo plazo

El tiempo medio del seguimiento fisiológico fue de 55 meses. La EGD fue completada en el 45% de los pacientes (45/100). Veintitrés pacientes que fueron sometidos a una EGD estaban tomando IBP antes del cese para el control endoscópico. Se notó un RGE objetivo en el 33% de los pacientes (15/45). Diez pacientes tenían esofagitis B de LA (10/45; 22%), y 5 pacientes esofagitis C (5/45; 11%). No hubo casos de esófago de Barrett.

Nueve pacientes con RGE objetivo (9/15; 60%) no estaban tomando IBP. La mayoría de los pacientes que no estaba en tratamiento con IBP no tuvo evidencia de RGE (13/22; 60%).

El RGE objetivo fue observado en el 46% de los pacientes (5/11) con acalasia de tipo I, y en el 15% (4/26) de los pacientes con acalasia de tipo II. No hubo pacientes con acalasia de tipo III con OFSUEG, u otros desórdenes espásticos, que tuvieran esofagitis (0/8). Cinco pacientes (5/100; 5%) completaron los estudios de pH, de los que en 2 fueron positivos (2/5; 40%).

El 43% de los pacientes (43/100) tuvo datos manométricos disponibles. La media de la presión espiratoria basal de la UEG y la presión integrada de relajación (PIR) a 4 segundos estuvieron significativamente reducidas en relación con sus valores preoperatorios (n = 41; 8,8 ± 3 vs 28,2 ± 15 mmHg, y 11,1 ± 4 vs 33,3 ± 15 mmHg; P para ambas < 0,001).

Los datos de SILF fueron obtenidos en el 45% de los pacientes (45/100). Dos pacientes tuvieron datos inservibles debido al mal funcionamiento del catéter.