Cuidados de la madre y el neonato | 20 SEP 21

Diabetes, función renal y prevención durante el embarazo

La diabetes mellitus gestacional es diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, en ausencia de DBT manifiesta pregestacional.
Autor/a: Aoife M. Egan, Margaret L. Dow, Adrian Vella Mayo Clin Proc. N Dic 2020; 95 (12): 2734-27468
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Más de 21 millones de nacimientos anuales son afectados por la diabetes (DBT) materna en todo el mundo. En 2016, en EE. UU., la prevalencia de DBT preexistente (tipo 1 o 2) y DBT mellitus gestacional (DMG), en mujeres que dieron a luz un bebé vivo, fue de 0,9% y de 6,0%, respectivamente. En la actualidad, se han redoblado esfuerzos para diagnosticar y tratar la DBT más precozmente en el embarazo. La DBT DMG tiene implicaciones significativas para la díada materno-fetal.

  • La DBT tipo 1 se asocia con 2-5 veces mayor riesgo de complicaciones mayores, como las anomalías congénitas, los mortinatos y la muerte neonatal; mientras que el 50% de los bebés sufren complicaciones como la prematurez, feto más grande en relación a la edad gestacional e internación en una unidad neonatal de cuidados intensivos.
     
  • Las mujeres con DBT tipo 2 suelen tener cambios menos dramáticos en el metabolismo de la glucosa y son menos propensos a la cetoacidosis diabética (CAD) y parto por cesárea, comparadas con aquellas embarazadas con DBT1.

Sin embargo, los estudios son contradictorios respecto de si la descendencia tiene  tasas similares o más bajas de malformaciones congénitas y muerte fetal, en comparación con aquellas con DBT.

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, en ausencia de DBT manifiesta pregestacional.

  • Las mujeres con DMG tienen 30% más de riesgo de parto por cesárea y 50% más de riesgo de hipertensión gestacional.
     
  • Su descendencia tiene 70% más de riesgo de prematurez y 30% más de probabilidad de que el feto sea más grande para la edad gestacional.
     
  • La DMG está estrechamente asociada con la DBT2 materna en el futuro.
     
  • Cada vez hay mayor evidencia de que la exposición a cualquier forma de DBT durante el embarazo confiere mayor riesgo de adiposidad infantil, resistencia a la insulina y alteraciones del desarrollo neurológico.
Fisiopatología

> Metabolismo normal de la glucosa materna

Aunque el embarazo temprano es un momento de relativa sensibilidad a la insulina, esta sensibilidad disminuye drásticamente en el segundo y tercer trimestre temprano del embarazo. Se reduce la captación de glucosa insulina dependiente en tejidos como el músculo y la grasa.

La resistencia fisiológica a la insulina del embarazo constituye una adaptación fisiológica materna para preservar a los carbohidratos para el crecimiento rápido del feto.

Por otra parte, la alteración de la supresión de la lipólisis materna mediada por la insulina y la oxidación de las grasas proporciona ácidos grasos como fuente de energía alternativa. Este proceso está probablemente mediado por una serie de factores incluyendo un aumento de hormonas como progesterona, estrógenos, cortisol y hormona de crecimiento placentario humano.

Es común  que aumente 2-3 veces la producción de insulina, suficiente para enfrentar este desafío: Los estudios confirman que, en el embarazo humano, hay un aumento de la fracción de células ß pancreáticas.

Pareciera, dicen los autores, que la secreción de insulina aumenta significativamente al comienzo del embarazo, incluso antes de que aumente la resistencia a la insulina. En modelos animales, las hormonas lactogénicas parecen estimular este proceso a través de un efecto directo sobre las células ß. Sin embargo, es incierto si este es el caso en los seres humanos.

> Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Con frecuencia, la respuesta secretora de insulina es inadecuada y se desarrolla hiperglucemia, lo que lleva al diagnóstico de DMG en mujeres sin DBT preexistente. La poca evidencia fisiológica en tales mujeres indica que hay anomalías sutiles de la secreción de insulina que preceden al embarazo y persisten después del parto.

En estudios de mujeres de alto riesgo con DMG, los predictores independientes de anomalías de la tolerancia a la glucosa posparto fueron la  hiperglucemia antes de la semana 22 de gestación, y una baja respuesta a la insulina en la primera fase en la prueba de tolerancia a la glucosa (PTG)  intravenosa, en la onda temprana de liberación de insulina, seguida de una fase creciente de secreción de insulina durante varias horas. Esta respuesta en la primera fase representa un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa en mujeres sanas, y se pierde en las primeras etapas de la DBT.

El grado de resistencia a la insulina en el tercer trimestre no es un predictor de tolerancia a la glucosa anormal importante, en los 6 meses posteriores a la DMG. Esto sugiere un defecto crónico de las células ß exacerbado por el embarazo.

Diabetes preexistente

Las mujeres con DBT preexistente sufren cambios similares en la resistencia a la insulina. La capacidad compensatoria de las células ß está más profundamente afectada en la DBT2 y es insignificante en la DBT1. Aunque el impacto clínico puede ser insignificante, un aumento del péptido C inducido por el embarazo sugiere una función de las células ß, incluso en mujeres con DBT1 establecida e indetectable.

Hiperglucemia en el embarazo temprano - efectos fetales

La hiperglucemia materna, tanto antes del embarazo como durante el primer trimestre, puede resultar en defectos mayores y pérdida del embarazo.

Mientras que estos resultados suelen afectar a los embarazos de mujeres con DBT preexistente, en las mujeres con DMG aumentan con la hiperglucemia en ayunas materna, el índice de masa corporal (IMC) y menor edad gestacional al hacer el diagnóstico.

Más comúnmente, las malformaciones afectan el corazón o el sistema nervioso central e incluyen la transposición de los grandes vasos, defectos del tabique, defectos del tubo neural y síndrome de regresión caudal, este último está casi universalmente asociado con la DBT en el embarazo.

Se cree que el estrés oxidativo representa un papel en el desarrollo de tales complicaciones, pero hacen falta más estudios. Aunque con frecuencia, la hiperglucemia materna en el segundo y tercer trimestre se asocia con un crecimiento fetal excesivo, las mujeres con DBT preexistente pueden tener deterioro del crecimiento fetal, a través de 2 mecanismos.

La enfermedad microvascular materna confiere un riesgo significativo de restricción del crecimiento intrauterino, mientras que la hiperglucemia en el primer trimestre puede afectar el desarrollo placentario y el posterior crecimiento fetal, a través de mecanismos poco conocidos,

Sobrenutrición fetal

La glucosa materna se transfiere al feto a través de la placenta bajando a un gradiente de concentración determinado, tanto por la madre como por los niveles de glucosa fetal.

La hiperglucemia materna, por lo tanto, promueve la hiperglucemia fetal y estimula la secreción de insulina fetal. Este proceso constituye la " hipótesis hiperglucemia-hiperinsulinemia"o “hipótesis de Pedersen.”

Tomando esto como un paso más, el uso de la glucosa fetal aumenta con la hiperinsulinemia, disminuyendo la glucosa fetal y, aumentando el gradiente transplacentario de glucosa y la velocidad de la transferencia de glucosa. Esto se describe como el "fenómeno del robo de la glucosa fetoplacentaria" y una vez establecido, se cree que favorece un flujo elevado de glucosa, con estimulación de la formación de triacilglicerol fetal y depósito del exceso de tejido adiposo fetal, incluso cuando la glucemia materna es normal.

La hipótesis de Pedersen fue desarrollada en una época en la que la mayoría de los casos de hiperglucemia en el embarazo se debían a la DBT1. Sin embargo, durante los últimos 50 años, el aumento de la obesidad materna cambió este panorama, y el metabolismo medio al que se encuentra expuesto el feto en desarrollo es indudablemente diferente en la obesidad (con o sin DBT2). Por ejemplo, los niveles de triglicéridos maternos son 40% a 50% más elevados en las madres con obesidad y DMG que en las madres con peso normal durante el embarazo.

Las lipasas placentarias pueden hidrolizar los triglicéridos maternos, para liberar ácidos grasos que quedan a disposición fetal-placentaria, y cada vez hay más pruebas de que, estos también son sustratos importantes para el depósito de grasa fetal, acreción y sobrecrecimiento.   

El crecimiento fetal excesivo  (macrosomía o grande para la edad gestacional [GEG] es típicamente definido como un peso absoluto al nacer >4.000 gr a 4.500 gr; mientras que GPG se refiere a un peso al nacer superior al percentilo 90  para la edad gestacional.

  • Los bebés afectados están en riesgo de asfixia, muerte perinatal, distocia de hombros con o sin lesión al nacer, dificultad respiratoria e hipoglucemia.
     
  • Las complicaciones metabólicas adicionales que pueden estar presente al nacer, provocadas por la hiperglucemia materna, son hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia y la hiperbilirrubinemia.
Resultados a largo plazo en la descendencia

Es difícil separar el papel de la exposición fetal a la hiperglucemia materna de factores como la obesidad materna y las exposiciones ambientales. Sin embargo, los hijos de madres con DBT preexistente o DMG tienen mayor peso al nacer y tienen mayor riesgo de DBT2 a cualquier edad, en comparación con los nacidos de madres sin DT.  

La variación epigenética establecida en el útero puede explicar la relación entre el medio uterino y la susceptibilidad posterior a la enfermedad. Aunque un número de variantes en la metilación de la descendencia parecen estar asociadas independientemente a la DMG y la DBT 2, no hubo desarrollo de biomarcadores para predecir qué niños tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades metabólicas.

Otra preocupación emergente es el efecto potencialmente negativo de la DBT materna en el desarrollo cognitivo de la descendencia, pero los informes han sido contradictorios y las vías causales no están claras 

El riesgo de DBT1 aumenta en la descendencia de madre o padre con DBT tipos 1 o tipo 2, y puede ocurrir con más frecuencia si la DBT es paterna.

Resultados del tratamiento de la diabetes mellitus gestacional

> DMG. Dos ensayos aleatorizados y controlados confirman que el tratamiento de las embarazadas que están entre las semanas 24 y 28 de gestación mejora los resultados del embarazo. En una encuesta  realizada en Australia, 490 mujeres con DMG fueron asignadas a un brazo de intervención ---asesoramiento dietético, control de la glucosa y terapia insulínica, según necesidad---y otro grupo, de 510 mujeres que recibieron los cuidados de rutina.

El primer resultado fue una reducción de complicaciones perinatales graves (incluyendo muerte, distocia de hombros, fractura ósea y parálisis nerviosa) en los casos de DMG. Landon et al hicieron un estudio aleatorizado de embarazadas con DGM leve y las separaron en 2 grupos: uno recibió asesoramiento nutricional y dietoterapia junto con insulina si era necesario (grupo de tratamiento). El otro (grupo control), recibió los cuidados prenatales tradicionales.

Los investigadores hallaron que el mayor cuidado intensivo de las mujeres con DMG leve redujo el riesgo de resultados secundarios, como crecimiento fetal excesivo, distocia de hombro,  parto por cesárea e hipertensión. No hubo efecto sobre el resultado primario (una combinación de muerte fetal o perinatal y complicaciones neonatales, incluyendo hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, hiperinsulinemia y traumatismo de parto).

Otros datos retrospectivos muestran un aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal e internación en terapia intensiva  en mujeres con un defectuoso control de la glucosa.

> Diabetes preexistente. Hay mucha evidencia que indica que la aplicación antes y durante el embarazo de un enfoque basado en la evidencia estructurado, para el cuidado de las mujeres con DBT preexistente, puede reducir el riesgo de resultados adversos como malformaciones congénitas y mortinatos.

Tratamiento

> DBT preexistente. El asesoramiento durante la etapa de preconcepción debe formar parte de toda atención médica destinada a mujeres en edad reproductiva con DBT. Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada, como los dispositivos intrauterinos o los implantes de progestina, son muy eficaces y deben ser recomendados hasta que la mujer desee embarazarse.

Para las mujeres que ya están planificando el embarazo, se aplicará 1-2 meses el manejo destinado a la atención previa al embarazo, proporcionada por un equipo multidisciplinario. El objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c) igual o menor al 6,5% se asocia a un riesgo más bajo de anomalías congénitas.

Se recomienda un objetivo <6,0%, aunque no siempre se puede lograr, debido a problemas como la hipoglucemia. Se debe alentar a las  mujeres a mantener el objetivo de la  HbA1c, porque así mejorarán sus posibilidades de mejores resultados gestacionales. Se debe controlar el manejo de la hipoglucemia y, si usa insulina, también se debe recetar glucagón.

Las visitas preconcepción deben incluir los estudios de laboratorio básicos más los de la función tiroidea y asistencia para cesar de fumar, si la paciente es fumadora.

Se debe prescribir ácido fólico y controlar su nivel hasta la 12ª  semana de gestación. La dosis de ácido fólico varía según criterio de los grupos asesores. Las dosis van de un mínimo de 400 mg/día; hasta 5 mg/día. La administración de ácido fólico se basa en un beneficio teórico de reducir el mayor riesgo de defecto del tubo neural asociado con la DBT preexistente.

Se deben suspender los medicamentos potencialmente teratogénicos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y las estatinas.

Las mujeres deben ser examinadas para detectar las complicaciones de la DBT. La retinopatía diabética puede empeorar durante el embarazo, en particular si se produce un empeoramiento rápido del control glucémico. Esta patología debe ser seguida por un oftalmólogo.

La creatinina basal, el índice de filtrado glomerular estimado y la relación albúmina/creatinina son indicaciones importantes de la función renal antes del embarazo y puede desempeñar un papel fundamental en la determinación del momento del parto, aún en mujeres con un compromiso renal leve. Se debe considerar la derivación a nefrología si la creatininemia es anormal o si la excreción de proteína es >2 g/día. El embarazo no empeora la función renal en mujeres con nefropatía diabética y creatininemia normal; pero son más  comunes otras complicaciones, como la preeclampsia y el parto prematuro,

Aunque la fertilidad disminuye significativamente a medida que la enfermedad renal progresa, el embarazo todavía es posible, pero las mujeres con enfermedad renal en etapa terminal, lo mejor es aplazar del embarazo hasta después del trasplante del órgano. La función renal está estrechamente relacionada con la presión arterial, la que debe ser estrechamente monitoreada durante el embarazo. Su control antes y durante el embarazo se asocia con mejores resultados.

La nifedipina y el labetolol son agentes de uso común. La alfa-metildopa también es una opción razonable, pero se asocia comúnmente con mareos posturales, y requiere una dosificación menos frecuente. Un objetivo de presión arterial razonable en mujeres con DBT e hipertensión crónica es una presión <135/85 mmHg.

Hacer un electrocardiograma a todas las mujeres y, estudios de detección de coronariopatía para quienes están en alto riesgo (por ej., edad materna, hipertensión preexistente, enfermedad renal crónica, tabaquismo o antecedentes familiares de enfermedad prematura de las arterias coronarias. Aunque todas las mujeres con DBT deben recibir la atención de un dietista antes del embarazo, para las que tienen sobrepeso u obesidad, es de gran importancia el asesoramiento sobre las formas de perder peso antes del embarazo.

Componentes de la atención durante el embarazo para mujeres con DBT establecida

Discutir

 • Momento del embarazo

 Opciones anticonceptivas

 • Formas positivas de reducir el riesgo de resultados adversos

Estudios de laboratorio completos incluyendo

 • HbA1c

 • Creatinina

 • Hormona estimulante de la tiroides

 • Relación albúmina-creatinina en orina

Suspender/reemplazar los medicamentos con posibles efectos teratogénicos

 • Agentes hipoglucemiantes distintos de la metformina e insulina

 • Estatinas

 • ECA y BRA

Iniciar vitaminas prenatales

 • Ácido fólico (hasta 5 mg/día)

 • calcio elemental 1000 mg

 • Vitamina D, 600 UI /día

Revisar

 • Objetivo de HbA1c <6,5%

 • Presión arterial (<135/85 mm Hg)

 • Tratamiento de la hipoglucemia (si está indicado)

Recomendación de nutricionista y optimización del peso.

Detección de complicaciones

 • Evaluación de la retina

 • Electrocardiograma

 • Evaluación de enfermedad de las arterias coronarias, si está indicado

BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina HbA1c: hemoglobina glicosilada.

> DMG. Como la mayoría de las mujeres tienen al menos un factor de riesgo para DMG y el 50% de los embarazos no son planeados, no reciben una prevención de la DMG eficaz. Las intervenciones previas al embarazo son un desafío. Muchos estudios, incluido un importante estudio finlandés reciente y un metaanálisis, han demostrado la eficacia de la intervención cuando las pacientes solicitan atención antes del embarazo, por lo que sigue siendo un objetivo potente para mejorar la atención.

 

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