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| Investigadores brasileños aplicaron un protocolo de examen basado en un análisis de 12 regiones pulmonares a 180 pacientes graves y encontraron que cuanto mayor era la puntuación de la ecografía pulmonar, mayor era el riesgo de ingreso en la UCI, intubación y muerte. |
La ecografía pulmonar, considerada un método simple para diagnosticar la enfermedad pulmonar, también puede ayudar a predecir la progresión clínica de los pacientes con COVID-19 grave, según un estudio realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP) en la ciudad de São Paulo, Brasil. .
El investigador principal del estudio fue Heraldo Possolo de Souza, profesor de la FM-USP y médico tratante de su hospital general y docente, Hospital das Clínicas (HC).
Los investigadores aplicaron un protocolo de examen de ultrasonido que cubre 12 regiones pulmonares en 180 pacientes con COVID-19 sometidos a tratamiento en HC. Los resultados mostraron que cuanto mayor era la puntuación de la ecografía pulmonar, mayor era el riesgo de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), intubación y muerte.
El estudio fue apoyado por la Fundación de Investigaciones de São Paulo - FAPESP y se informó en un artículo publicado en Annals of Intensive Care.
"Descubrimos que la ecografía pulmonar es un buen predictor de la necesidad de cuidados intensivos con intubación endotraqueal y el riesgo de muerte de los pacientes con COVID-19 ingresados en la sala de emergencias. Puede ser una forma sencilla y económica de estimar el pronóstico de los pacientes infectados por el virus", dijo Souza.
Al comienzo de la pandemia, Souza y otros servicios de urgencias (ER) en HC y otros hospitales de todo el mundo tuvieron que procesar un número abrumador de pacientes con recursos insuficientes. Al aprender a abordar este desafío, que ahora ha regresado debido al repunte en el número de pacientes, los equipos de salud han descubierto que deben usar herramientas para evaluar la gravedad de cada caso para que los recursos como las camas de UCI y los ventiladores se asignen correctamente y las prioridades de atención puedan estar establesido.
Dada la importancia de las imágenes de diagnóstico de los pulmones para el tratamiento de los pacientes con COVID-19 grave, el grupo FM-USP asumió que también podría ser útil examinar a los pacientes ingresados con la infección según el resultado previsto. Eligieron la ecografía pulmonar para probar la hipótesis porque el método se usa ampliamente en las salas de emergencia, además de ser rápido, fácil de realizar con equipos portátiles y económico.
"La ecografía pulmonar en el lugar de atención es extremadamente importante en la pandemia. Puede ser realizada junto a la cama por personal de urgencias que no necesita estar tan capacitado para interpretar las imágenes como lo hacen en el caso de una tomografía computarizada de tórax. , por ejemplo ", dijo Julio César García de Alencar, un asistente de urgencias de HC y primer autor del artículo sobre el estudio.
Metodología
Los sujetos de estudio fueron pacientes diagnosticados por RT-PCR e ingresados en HC entre marzo y mayo de 2020, en las etapas iniciales de la pandemia. Los investigadores realizaron exámenes de ultrasonido pulmonar a los voluntarios y calcularon sus puntajes el día de la admisión a la sala de emergencias. La mediana de edad de los sujetos era de 60 años y más de la mitad (58%) eran hombres.
La metodología de puntuación, conocida como protocolo LUS, implicó examinar 12 regiones pulmonares en las caras anterior, lateral y posterior de la pared torácica en ambos lados. Cada región se evaluó mediante un patrón de aireación, con puntuaciones que iban de cero a 3 puntos según el peor patrón observado. El puntaje final fue la suma de puntos en las 12 regiones, que van de cero a 36.
Los resultados mostraron que los pacientes con puntuaciones de 14 a 16 eran más propensos a requerir atención en la UCI, y era más probable que los pacientes con puntuaciones superiores a 20 tuvieran un desenlace fatal.
El LUS promedio fue de 18,7, con una desviación estándar de 6,8. De los 180 pacientes incluidos, 109 (60%) fueron dados de alta con vida, 74 (56%) fueron tratados en la UCI, 52 (39%) fueron intubados y 61 (33%) fallecieron.
“Confirmamos la hipótesis de que LUS ayuda a predecir la admisión en la UCI, la intubación y la muerte en pacientes con COVID-19 grave”, dijo Alencar.
Mayor riesgo de muerte
En otro estudio realizado como parte del proyecto y publicado en la revista PLOS ONE, el mismo grupo de investigadores encontró que de 506 pacientes con neumonía COVID-19 confirmada ingresados en urgencias, 333 (65,9%) fueron dados de alta a domicilio, 153 ( 30,2%) fallecieron y 20 (3,9%) permanecieron en el hospital.
Un total de 300 pacientes (59,3%) requirieron cuidados intensivos y 227 (44,9%) tuvieron que ser intubados. La mortalidad fue del 30,2% en general y del 55,9% para los pacientes intubados.
"Creamos un grupo de médicos de urgencias en HC no solo para brindar atención al paciente, sino para trabajar como investigadores que recopilan datos que pueden usarse como marcadores para predecir los resultados de casos graves de COVID-19", dijo Souza.
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Resumen Antecedentes
Presumimos que la puntuación de la ecografía pulmonar (LUS) en el momento del ingreso hospitalario podría predecir los resultados de los pacientes con COVID-19. Este es un estudio de cohorte prospectivo realizado del 14 de marzo al 6 de mayo de 2020 en el departamento de emergencias (SU) de un centro de trauma urbano, académico, de nivel I. Se consideró elegible a los pacientes de 18 años o más ingresados en el servicio de urgencias con COVID-19 confirmado. Los médicos de urgencias realizaron ecografías pulmonares y calcularon LUS, que se probó para determinar su correlación con los resultados. Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética local número 3.990.817 (CAAE: 30417520.0.0000.0068). Resultados El criterio de valoración principal fue la muerte por cualquier causa. Los criterios de valoración secundarios fueron la admisión en la UCI y la intubación endotraqueal por insuficiencia respiratoria. Entre los 180 pacientes con COVID-19 confirmado que se inscribieron (edad media, 60 años; 105 hombres), el LUS promedio fue 18,7 ± 6,8. El LUS se correlacionó con los hallazgos de la TC de tórax y podría predecir la extensión estimada de compromiso parenquimatoso (LUS medio con <50% de compromiso en la TC de tórax, 15 ± 6,7 frente a 21 ± 6,0 con> 50% de compromiso, p <0,001), muerte (AUC 0,72; OR 1,13; IC del 95%: 1,07 a 1,21; p <0,001), intubación endotraqueal (AUC 0,76; OR 1,17; IC del 95%: 1,09 a 1,26; p <0,001) e ingreso en la UCI (AUC: 0,71; OR 1,14, 95 % IC 1,07 a 1,21; p <0,001).
Conclusiones En este estudio, a pesar de algunas limitaciones, el LUS fue un buen predictor de muerte, ingreso en UCI e intubación endotraqueal en pacientes con COVID-19 ingresados en urgencias. Este hallazgo puede ayudar a los médicos de urgencias a determinar rápidamente la disposición del paciente. El estudio proporciona apoyo para futuras investigaciones, idealmente combinando parámetros clínicos, de laboratorio y de imágenes, para estimar el riesgo de resultados desfavorables de la infección por COVID-19. |
Discusión
La pandemia de COVID-19 ha llevado a los servicios de urgencias de todo el mundo a numerosos pacientes que se quejan de fiebre, tos y disnea. La evaluación adecuada de la gravedad y el alcance de la afectación pulmonar es de suma importancia para seleccionar a los pacientes que serán admitidos en las salas de hospital o UCI y, por lo tanto, garantizar una gestión adecuada de los recursos sanitarios sobrecargados.
En este estudio analizamos el valor pronóstico de la ecografía pulmonar en pacientes con DE COVID-19. También describimos una herramienta útil para los hallazgos de la ecografía pulmonar que se puede resumir en un sistema de puntuación ordinal simple (LUS) que pudo discriminar los resultados de los pacientes.
Los hallazgos de este estudio correlacionan significativamente la gravedad clínica de la neumonía por COVID-19 y la extensión de la patología pulmonar detectada por LUS, lo que sugiere la utilidad de LUS en la estratificación del riesgo de los pacientes con COVID-19 y la toma de decisiones clínicas. El uso de LUS para cuantificar y controlar los cambios en la aireación pulmonar se ha descrito en pacientes críticamente enfermos con SDRA.
En los pacientes con COVID-19, contrariamente a lo descrito en el SDRA, los patrones intersticiales y las consolidaciones contribuyen casi por igual a la falta de aireación, por lo que la gravedad de la insuficiencia respiratoria parece estar relacionada con la proporción global de tejido pulmonar que presenta opacidades en vidrio esmerilado. Además, la distribución periférica de los infiltrados pulmonares en COVID-19 hace que la ecografía pulmonar sea un estudio de imagen fiable.
En nuestro estudio, el LUS tuvo un buen nivel de discriminación entre los pacientes ingresados (incluida la intubación y los muertos), y el aumento del LUS se asoció con un empeoramiento de la enfermedad.
El LUS predice la mortalidad con un AUC 0,72 y la puntuación ≥ 26 tiene una especificidad del 90% para la mortalidad durante el ingreso.
Curiosamente, dos estudios recientes también demostraron que LUS tiene un buen acuerdo en la evaluación de los resultados en pacientes con COVID-19: Brahier et al. y Youden et al. mostraron correlación entre LUS y mortalidad con AUC 0,76 y 0,78, respectivamente.
La ecografía pulmonar puede evaluar dinámicamente el estado de la ventilación y proporcionar una predicción más temprana del estado de la ventilación pulmonar y el deterioro de la enfermedad.
En nuestro estudio, el LUS también aumentó progresivamente según la gravedad clínica, y el LUS de los intubados fue mayor que el del grupo no intubado. El LUS ≥ 25 al ingreso tenía una especificidad del 90% para la intubación necesaria y puede ser una advertencia para la intubación o las exacerbaciones en pacientes con COVID-19 en estado crítico en el servicio de urgencias.
Además, describimos una relación significativa entre la extensión de la patología pulmonar detectada por LUS y la TC de tórax. Este hallazgo demuestra que la ecografía pulmonar es un instrumento viable, que se realiza fácilmente junto a la cama, para evaluar la gravedad de la neumonía en pacientes con COVID-19.
Deben abordarse algunas limitaciones de este estudio.
- Primero, fue un estudio de un solo centro realizado en un gran hospital académico en São Paulo, Brasil.
- En segundo lugar, el nivel de experiencia necesario para detectar pequeños cambios en LUS, junto con la dependencia del operador, puede limitar la aplicabilidad clínica de la ecografía pulmonar.
- En tercer lugar, aunque la ecografía pulmonar depende del operador, no probamos una concordancia entre observadores.
Para minimizar estas limitaciones, los médicos experimentados realizaron LUS mediante un procedimiento estandarizado y un método de puntuación predefinido. En cuarto lugar, la ausencia de datos sobre los pacientes que permanecían hospitalizados en la fecha de la recopilación final de datos puede haber sesgado los hallazgos.
Hubiera sido mejor esperar a que todos los pacientes lograran un resultado definitivo; sin embargo, debido a que nuestros resultados ya son significativos y creemos que son relevantes, optamos por sacrificar estos datos en aras de informar nuestros hallazgos con mayor rapidez. Por último, algunos autores no utilizan el LUS y lo sustituyen por descripciones breves pero cuantitativas de las alteraciones ecográficas