Una causa de dolor lumbar crónico | 18 ABR 21

Espondiloartritis axial

Conceptos para aumentar la sospecha de espondiloartritis axial en pacientes con dolor de espalda.
Autor/a: Marina N. Magrey, Abhijeet S. Danve, Joerg Ermann, Jessica A. Walsh Mayo Clin Proc. n November 2020;95(11):2499-2508 n
Introducción

El dolor de espalda es un problema de salud común que afecta al 80%-95% de las personas en algún momento de su vida, y es el segundo síntoma principal que motiva la visita a un médico de atención primaria Aproximadamente el 20% de las personas de 20 a 59 años tienen dolor lumbar crónico, y la prevalencia aumenta con la edad.

Una causa importante pero poco reconocida de lumbalgia crónica es la espondiloartritis axial (EsAx), una enfermedad inflamatoria reumática, que involucra predominantemente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas.

La EsAx tiene como patrón característico el dolor de espalda, referido como dolor de espalda inflamatorio (DEI). Los objetivos de esta revisión son: 1) introducir el concepto de dolor inflamatorio crónico otras características destacadas a principios de la detección de la EsAxy, 2) discutir las estrategias para identificar precozmente a los pacientes con DIC.

Los pacientes con EsAx tienen alteraciones estructurales evidentes en las radiografías de las articulaciones sacroilíacas, lo que indica la presencia de sacroileítis, y se puede considerar el diagnóstico de EsAx radiográfica (EsAx-r). A los efectos prácticos, la Es Axx e considera una espondiloartritis anquilosante (EA).

Los pacientes con diagnóstico de EsAx basado en los síntomas y otras características clínicas, y que no tienen signos radiográficos obvios de sacroileítis, tienen una EsAx no radiográfica (EsAx-nr). Aunque estos pacientes no tienen signos definidos de sacroileítis en las radiografías, sí los tienen en la resonancia magnética (RM). Casi en el 5-10% de los pacientes, la EsAx-nr evoluciona a EsAx al cabo de 2 años, una tasa que aumenta a 5-30% a los 10 años.

Existen nuevos criterios de clasificación que requieren signos bien definidos de sacroileítis en la radiografía pélvica, combinados con DEI o limitación de la amplitud de los movimientos de la columna vertebral, lo cual ocurre generalmente en etapas posteriores de la enfermedad.

El concepto de EsAx, que incluye la espondiloartritis, ha ido cambiando. La ASAS, (Assessment of SpondyloArthritis international Society) clasifica a los pacientes <45 años que experimentan dolor espalda crónico, dentro de la EsAx, siempre que tengan evidencia radiográfica de sacroileítis (en la radiografía o la RM).

La EsA es una causa importante de dolor lumbar crónico y afecta casi al 1% de la población de E. E. UU.

Es poco probable aquellos pacientes sin diagnóstico reciban tratamiento, y, por lo tanto, pueden experimentar síntomas más graves y desfavorables a largo plazo. Los médicos de atención primaria son los prestadores de primera línea para los pacientes con dolor de espalda, y necesitan ser conscientes de las características clínicas que sugieren la EsAx y, particularmente en los pacientes más jóvenes, sobre todo para reconocer tanto la espondiloartritis como la EsAx.

El DEC provocado por la EsAx tiene un patrón característico, conocido como DIE. En pacientes con DEC es  fundamental buscar otras características asociadas a la espondiloartritis, como entesitis, dactilitis, artritis periférica, manifestaciones extraarticulares (psoriasis, uveítis ,enfermedad de Crhon o colitis ulcerosa, inflamación intestinal, positividad del antígeno leucocitario humano B27 y antecedentes familiares de EsAx, y la PCR elevada con buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroides.

Epidemiología

Estimaciones de la de la prevalencia mundial de EsAx van del 0,5% al 1.5%, comparable a la de la artritis reumatoidea. Es más común en hombres, con una relación de hombr/mujer de2 a 3: 1, Los familiares de pacientes con EA tienen de 5,6 a 16 veces mayor riesgo de desarrollar espondilitis anquilosante, estrechamente asociada con el marcador genético HLAB27.

Casi el 85-95% de los pacientes  son de raza blanca con espondiloartritis, y presencia de HLA-B27. Debido a que el HLA-B27 tiene una prevalencia relativamente elevada en la población de EE. UU. (6,1%) en comparación con la prevalencia de EsAx (1,4%), la mayoría de los pacientes HLA-B27 positivos no tienen EsAx.

El valor absoluto del riesgo de EsAx en una persona HLA-B27 positiva se estima entre 2% y 10%. Por tanto, la positividad de HLA-B27 tiene una sensibilidad moderada a alta pero una especificidad baja para EsAx. Es igualmente prevalente en hombres y mujeres.

Los familiares de primer grado de pacientes con espondiloartritis tienen 5,6 a 1,6 veces mayor riesgo de desarrollar espondiloartritis. La espondilitis anquilosante está estrechamente asociada al marcador genético HLAB27. Casi el 85% al 95% de los pacientes blancos con espondiloartritis tienen HLA-B27 positivo.

Debido a que el HLA-B27 tiene una prevalencia relativamente elevada en la población de EE. UU. (6,1%), en comparación con la prevalencia de EsAx (,4%), la mayoría de los pacientes con HLA-B27 positivo no tienen EsAx. El valor absoluto de riesgo de EsAx en una persona  con HLA-B27 positiva se estima entre 2% y 10%. Por tanto, la positividad de HLA-B27 tiene una sensibilidad de moderada a elevada pero una baja especificidad para EsAx.

Manifestaciones de la enfermedad y comorbilidades

La característica distintiva de la EsAx es el  DEI,. Este dolor aparece forma insidiosa (>3 meses); es un  dolor de espalda que aparece antes de los 4045 años, despierta al paciente en la segunda mitad de la noche, mejora con la actividad física pero no con el descanso, tiene dactilitis matinal que persiste >30 minutos y buena respuesta a los AINE. Al describir sus síntomas, muchos pacientes con EsAx informan alternancia entre el dolor de glúteos, dolor de cadera y0 dolor de cuello.

 

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