Momento de aperturas | 14 FEB 21

El encuentro

La relación médico / paciente como fundamento de la práctica médica
Autor/a: Ricardo Marionsini  

Hay dos días importantes en la vida de una persona: el día que nace y el día que descubre para qué. (Mark Twain)

Introducción

La medicina no solo es una profesión de interacción humana “intersubjetiva”, sino que, además, es más completa que la aplicación de reglas científicas (Naylor), está basada siempre en la incertidumbre (Rosenfeld), mezcla del arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad (Osler) y aboga por el equilibrio entre la evidencia y la experiencia (Martin-Granizo).     

Pérez Tamayo, ha propuesto considerar que “la medicina no es ciencia y, quizás, tampoco arte, sino un espacio para que el encuentro humano colabore en la superación del sufrimiento, utilizando los mejores recursos de la ciencia y del arte”.

La idea de cómo el hombre enferma, por qué enferma, cómo su historia y sus conductas inciden en el proceso de enfermar, se presenta desde siempre como una polémica fascinante.

Desde sus orígenes la medicina, ha oscilado entre dos tendencias opuestas en cuanto a sus concepciones de interpretar al padecimiento o la enfermedad. La primera, está fundamentada en el análisis específico, mecanicista basado en evidencias que busca minuciosamente, por la fisiopatología, la justificación del síntoma y la lesión anatómica (procedimiento analítico) y, la segunda, concibe al padecimiento o enfermedad como una reacción global de la persona a su ambiente -desadaptación-estrés (procedimiento narrativo).

Hoy sabemos que una enfermedad es una disrupción biológica y narrativa (biología y biografía), que tiene un significado y que la clínica no puede ignorarlo ni desconocer su origen. El significado y la experiencia afectiva permiten sentido a los estímulos que percibimos; está en nosotros la forma de cómo lo procesamos y la carga emocional que le ponemos a las situaciones del entorno (una disrupción biográfica, genera de manera inevitable una disrupción fisiológica).

Comenzamos a mencionar el término “adaptación”, que se refiere a las adecuadas o inadecuadas, coherentes o incoherentes respuestas a las exigencias del medio, y a la conexión operatoria o inoperante del sujeto a la realidad. Los límites adaptativos son individuales y no siempre constantes, dado que, las diferencias cuantitativas y cualitativas entre personas obedece a la genética, rasgos de personalidad, neuroplasticidad, características del estimulo y al contexto en el que vive el sujeto.

Necesitamos una transformación en nuestras ideas y categorías de pensamientos sobre nuestra profesión, dejar atrás el modelo biomédico y pensar en un modelo integrador biopsicosocial. No debemos rechazar evidencias y procedimientos tecnológicos, pero sí, entender que la mirada causal de una enfermedad es más amplia. Es imposible tener una perspectiva integradora que nos ayude a resolver problemas, sin comprender “la historia completa” de lo que asistimos en nuestros consultorios.

Este desconocimiento suele generar respuestas inapropiadas, prácticas ineficientes y mutua incomprensión condenando a muchos enfermos a la expulsión del estrecho campo del conocimiento disponible. No hagamos transacciones, necesitamos hacer interacción comunicacional intersubjetiva clínica.

Antes del encuentro

En la entrevista, existen roles que no es lícito sustituir, pero es oportuno entender las responsabilidades que cada uno debe llevar a ese encuentro.

Para el médico. Este debe saber que:

  • Asiste a personas, no a poblaciones.
  • Examina “cuerpos vividos” con historia de vida (memoria-narrativas, emociones, afectos, creencias), no variables fisiológicas (datos).
  • Recibe padecimiento humano que no siempre “encajan” en las categorías que el conocimiento científico nos propone para clasificarlos, e intenta tratarlos en función a las evidencias.
  • La atención y la concentración son virtudes fundamentales en la entrevista.
  • La narrativa no puede ser sustituida por las variables, éstas, se deben integrar.
  • Los enfoques o métodos reduccionista deben ser revisados o reflexionados.
  • Fragmentar a nuestro paciente, es un error, porque cada uno está viendo una porción de la realidad y cree ver la totalidad del fenómeno que analiza.
  • Debe ser crítico con lo que se le ha inculcado si quiere evolucionar y crecer en la verdad. Se suele ver lo “falso” como conocimiento.
  • Necesita comprender el sufrimiento y hacer preguntas.
 

Para el paciente. Éste debe saber que:

  • Tiene que exponer la verdad.
  • Toda información recibida por los medios, variables aritméticas por aplicaciones, no dicen quiénes somos, qué sentimos o cómo estamos. Son solo datos que no producen conocimiento.
  • Entender que el “significado” solo puede ser captado por alguien, un sujeto, y no por algo, un método.
  • Nuestros sistemas orgánicos tienen fortalezas y debilidades y esto da una condición previa (biología pre disponente – vulnerabilidad adquirida o genética).

Ambos, deben saber que:

  • No hay enfermedad, sino enfermos.           
  • La sucesión de circunstancias es lo que lleva a enfermar (Rudiger Dahlke).   
  • Los recursos tecnológicos son importantes y deben ser integrados.
  • La información contextual, no verbal, expresiva y emocional solo es recibida en la entrevista cara a cara.
  • La información no alcanza, hay que saber qué hacer con ella.
  • El valor de la información está en su relevancia y no en su abundancia.
Relación Paciente - Médico

“Soy un sujeto con formación científica médica, que paso a ser médico si tengo frente a mí un sujeto con padecimiento”.

La medicina actual ha alcanzado un extraordinario desarrollo científico-técnico y se encuentra en el umbral de una potencial revolución a través de la confluencia de la genética, manipulación celular, la nanotecnología, los biosensores y la informática.

La especialización médica profundiza el conocimiento del órgano o sistema alejándonos del concepto de integración como una unidad funcional. En cambio, no ha sido similar el desarrollo de la ciencia en la comunicación paciente-médico.

En muy contadas ocasiones recibimos lecciones respecto al proceder en una de las acciones elementales de nuestra profesión. Sin dudas, los programas formativos y de posgrado tienen contenidos escasos de conocimientos inherentes a la comunicación.

Por mucho tiempo se consideró que quienes iniciaban esta carrera universitaria debían traer consigo como patrimonio de sus características personales, la virtud necesaria para tolerar, saber escuchar y relacionarse con el paciente.

La comunicación como tal, configura un proceso, porque varía con el trascurrir del tiempo, constituyendo una instancia dinámica, en permanente interacción, trasformación y retroalimentación. Cada individuo tiene un discurso público (lo que se expresa verbalmente), un discurso privado (se piensa, pero verbalmente no se dice) y un discurso oculto (ni siquiera él conoce que existe). No contar con las habilidades para poder conocer lo privado del proceso comunicacional y acceder a lo oculto es, en cierta manera, privarnos de muchos elementos de importante valor para el armado final del diagnóstico.

Pocas veces arribaremos al conocimiento acabado de la personalidad de un enfermo, y debemos entender que, en ocasiones, la manera del comportamiento de un sujeto es producto de estímulos momentáneos de la vida. Otras veces, es el resultado de nuestros prejuicios y en algunos casos, el sujeto reúne características que nos lleva a interpretar que es su forma de ser (ser ansioso o estar ansioso o creer que es ansioso).

Existen dos instancias de la entrevista que son consideradas consecuencias no controladas: efecto placebo- efecto iatrogénico.  Estas situaciones que, si bien son conocidas por parte del profesional, y hasta, en parte, previstas por él, aun se ignoran sus causas íntimas y la magnitud que desarrollan en cada caso en particular.

Conocemos que existen mejorías que no pueden atribuirse a las medidas terapéuticas prescriptas o a las acciones médicas instauradas, pero sin embargo pueden darse por la confianza al médico y a la medicación que prescribe, la creencia de estar protegido. También sabemos de empeoramientos evolutivos que no pueden adscribirse a los mismos factores citados.

Independientemente de su verdad teórica, empíricamente se estima que una actitud cálida, comprensiva, asertiva, ayuda al profesional en el logro de efectos placebos, esbozando una hipótesis que involucra al sistema inmunitario en su relación con el sistema límbico y la secreción de sustancias moduladoras.

La realización de aseveraciones o gestos excluyentes, dogmáticos o inapropiados a la sensibilidad del paciente, o aventurar diagnósticos que no se encuentren cuidadosamente respaldados, o comunicarse con lenguajes demasiados técnicos o explicaciones desmesuradas, son factores involucrados en los efectos iatrogénicos.

Conociendo, aunque solo sea someramente, las particularidades del proceso de comunicación, podemos intentar describir dos estilos corrientes de entrevista:

1. La directiva.

2. La cooperativa.

Ambos estilos no son excluyentes, por el contrario, son complementarios, y es el médico el encargado de seleccionar su secuencia durante la entrevista.

La primera, se relaciona con la urgencia, con la consulta por síntomas muy específicos (dolor de garganta), centrado en la enfermedad y como foco el efecto y causa. El platillo del médico tiene más peso que el correspondiente al paciente e intentará, en el menor tiempo posible, convalidar su hipótesis y establecer la terapéutica.

La segunda se utiliza con mayor frecuencia cuando el médico desea conocer aspectos relacionados con el comportamiento, la biografía y las creencias del paciente. Se pone foco en la persona y su relación.

El médico otorga tiempo al paciente para que se explaye en sus respuestas, estudia sus silencios y modulación de las palabras, los contenidos ostensibles del discurso, establece una relación motivado por la compresión y acercamiento para poder lograr que nuestro paciente, describa sus temores, evidencias conflictivas y sus estados de ánimo. Uno de los objetivos es recuperar el relato de la vida de los pacientes. Este entrenamiento implica una apertura: expandir nuestro análisis del discurso de los pacientes, la forma de escucharlos y, lo que también es crucial, elaborar nuestro propio discurso.

Saber escuchar y usar un lenguaje adecuado son los principios básicos para una comunicación eficaz, no interrumpir el relato del sujeto es de suma importancia. Estar atento, concentrado y respetar, a quien nos está contando su padecer, lleva a no generar impaciencia en el dialogo. Hacer las preguntas en tiempo y en forma es mostrar que nuestra predisposición es plena y da seguridad de una compresión exacta (comprender el sufrimiento).

Es muy importante el contacto visual y una buena disposición corporal al asistido, ya que esto permite no solo detectar gestos y actitudes útiles, sino, además, bridarle al sujeto importante contención de su dolencia.

Usar comentarios positivos, permite disminuir las preocupaciones del sujeto, lo que brindará una mejor escucha de la oratoria del médico y animará al paciente a no dejar preguntas o comentarios de cómo interpreta nuestro mensaje sobre el diagnóstico de su afección.

El médico, debe enseñar a convivir con la enfermedad.

Evitar adivinos es extremadamente importante, aleja dudas y no crea inseguridades en el desarrollo de la consulta. Además, se debe evitar una comunicación con verborragia, inoportuna, insuficiente, entrecortada o con doble mensaje, porque, generalmente, se hace incomprensible o poco clara.

Las conclusiones siempre son al final, con sustentos claros para demostrar objetividad que nuestro diagnostico es correcto.

Cómo se llega a la consulta

Es necesario comprender que el síntoma” es un elemento de valoración subjetiva basado en la interpretación que le da el propio sujeto. Es la señal que atrae la atención y energía del sujeto, porque el individuo solo puede comprender lo que le resulta aprehensible, le es imposible asumir conscientemente los principios que no hayan descendido en el cuerpo.

El síntoma es portador de una información, la expresión visible de un proceso que ocasiona la sensación de una pérdida del equilibrio. Denota un defecto, que algo falta, es una voz, una alarma. Su aparición ocurre en cualquier fase de una enfermedad (conflicto-reparación).

Esta manifestación, puede exteriorizarse en un individuo de una manera y en otros de manera diferente, aún proviniendo de la misma falla del funcionamiento psíquico; y se justifica por la complacencia somática, entendiendo la salida del síntoma por el lugar orgánicamente más débil del sujeto.

Todo síntoma que aparece en el plano somático tiene su “modelo analógico” en el plano psíquico. Es un conocimiento que percibimos por alteración de una función y lo podemos analizar, interpretar o justificar a través del camino de la fisiopatología, o por el camino del psicoanálisis (clave de una inervación deformada, sofocación de un afecto que es aquello que no ha querido experimentar conscientemente)

 

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