Espectro de enfermedades debidas al SARS-CoV-2 | 22 NOV 20

COVID-19: Una propuesta de estadificación

Marco y cronograma del espectro de enfermedades debidas a la infección por SARS-CoV-2 más allá de la infección aguda y las implicaciones para la salud pública
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Autor/a: S. Deblina Datta, MD; Amish Talwar, MD, James T. Lee, MD Fuente: JAMA. Published online November 18, 2020. doi:10.1001/jama.2020.22717  A Proposed Framework and Timeline of the Spectrum of Disease Due to SARS-CoV-2 InfectionIllness Beyond Acute Infection and Public Health Implications

Aunque gran parte de la respuesta a la pandemia del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se ha centrado en la enfermedad aguda por coronavirus 2019 (COVID-19), la evidencia acumulada demuestra morbilidad más allá de ese momento.

Al menos otros 2 períodos de enfermedad parecen estar temporalmente asociados con la infección por SARS-CoV-2:

  1. Una rara enfermedad hiperinflamatoria posaguda
  2. Secuelas inflamatorias y virológicas tardías.

Estos 3 períodos de enfermedad no solo definen el curso temporal de la infección por SARS-CoV-2 a nivel de población, sino que también capturan distintas fases de interacción huésped-viral.

Un marco teórico que describa los períodos de enfermedad de la infección por SARS-CoV-2 (incluidas las presentaciones clínicas y el momento de aparición), sus fundamentos fisiopatológicos y los hallazgos de laboratorio clave asociados puede contribuir a una comprensión más inclusiva y ordenada de la historia natural del SARS-CoV- 2 infección y mejorar los esfuerzos de investigación.

Dentro del marco propuesto, un paciente puede experimentar cualquier combinación de estas enfermedades o puede tener una infección asintomática sin enfermedad.

Inicio de síntomas

Semana 2

Semana 4

Infección aguda (COVID-19)

Enfermedad inflamatoria post-aguda

Secuelas tardías

CARACTERÍSTICAS

 

 

Replicación viral aguda y respuesta del huésped

Respuesta inmune disrregulada del huésped

Fisiopatología hipotética pero no probada

Fiebre, tos, disnea, mialgia, cefalea, dolor de garganta, náuseas, vómitos, anosmia, disgueusia, dolor abdominal

Gastrointestina, cardiovascular, dermatológica / mucocutánea, neurológica, respiratoria, músculoesquelética

Manifestaciones cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, psicológicas

LABORATORIO

 

 

Test virales +

Anticuerpos + después de la segunda semana

Test viral + o negativo

Anticuerpos + después de la segunda semana

Pruebas virales y de anticuerpos NO caracterizadas

Infección aguda o COVID-19

La infección aguda o COVID-19 representa el período de enfermedad inicial después de la infección por SARS-CoV-2 y es el mejor caracterizado de los 3 períodos de enfermedad. El inicio de los signos o síntomas de COVID-19 (p. Ej., Tos, fiebre, disnea) se asocia con la replicación viral y la respuesta inmune inicial del huésped.

La infección asintomática por SARS-CoV-2 puede ocurrir en 3% a 67% de los pacientes infectados y puede ir seguido de los otros 2 períodos de enfermedad; por lo tanto, la infección sintomática no es un precursor necesario de enfermedades posteriores. La duración de la infección aguda suele ser de días a semanas.

Los hallazgos de laboratorio clave incluyen resultados positivos de las pruebas para los componentes del SARS-CoV-2 (es decir, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa positiva [RT-PCR] o pruebas de antígeno) seguidas de seroconversión positivo para IgM o IgG) para la mayoría de los pacientes dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de los síntomas iniciales.

Enfermedad hiperinflamatoria posaguda

Se ha observado una rara enfermedad inflamatoria multisistémica en niños y adultos después de una infección aguda por SARS-CoV-2. A diferencia de la inflamación temprana resultante de la replicación viral y la muerte celular, la hiperinflamación puede ocurrir en sistemas de órganos distintos de los afectados durante la COVID- 19 y puede comenzar después de la eliminación del huésped de la infección por SARS-CoV-2.

La fisiopatología de esta enfermedad, denominada síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) y en adultos (MIS-A), permanece bajo investigación, pero probablemente refleja una respuesta inmune desregulada del huésped. MIS-C y MIS-A se manifiestan aproximadamente entre 2 a 5 semanas después de la aparición de la infección por SARS-CoV-2.1,2

Los pacientes pueden tener manifestaciones cardiovasculares y gastrointestinales prominentes, así como manifestaciones dermatológicas y mucocutáneas similares a la enfermedad hiperinflamatoria de la enfermedad de Kawasaki.

Las pruebas de laboratorio pueden revelar marcadores inflamatorios elevados (p. Ej., Proteína C reactiva y niveles de ferritina), coagulopatía (p. Ej., D -dímero) y marcadores cardíacos elevados (p. ej., nivel de troponina). Los pacientes con MIS-C y MIS-A son casi universalmente positivos para anticuerpos, pero muchos tienen resultados negativos de RT-PCR para SARS-CoV- 2.

La extensión de MIS-A no se ha caracterizado tan bien como MIS-C, probablemente porque los adultos a menudo tienen más comorbilidades y enfermedad COVID-19 más grave en comparación con los niños. El curso más complejo y prolongado de la enfermedad dificulta identificar la hiperinflamación como un proceso distinto de la infección aguda en adultos.

Secuelas inflamatorias y virológicas tardías

Se han observado secuelas tardías de varias enfermedades infecciosas, como la enfermedad de Lyme, la sífilis y el Ébola. Las etiologías de estas secuelas tardías no están todas bien caracterizadas, pero pueden reflejar afectación de órganos durante el período de infección aguda, manifestaciones de un estado hiperinflamatorio a largo plazo, debilitamiento físico o secuelas psicológicas después de un curso prolongado o difícil de la enfermedad, o actividad viral en curso asociada. con un reservorio viral del hospedador.

El conocimiento de las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 aún es limitado, sobre todo porque los primeros informes se han seleccionado series de casos sin grupos de comparación. En un estudio, el 87% de 143 pacientes previamente hospitalizados presentaban uno o más síntomas persistentes (que incluían fatiga, disnea, dolor articular y dolor torácico) 60 días después de la fecha de aparición inicial de los síntomas del COVID-19.

Estas secuelas tardías no aparecen necesariamente limitadas a personas que requieran hospitalización. Sin embargo, se dispone de datos muy limitados a nivel de población sobre el alcance de las secuelas tardías. Algunos informes han descrito secuelas tardías que involucran manifestaciones cardiovasculares, pulmonares, neurológicas y psicológicas. La etiología de estas secuelas tardías sigue siendo incierta.

El tercer período de enfermedad en este marco propuesto comprende las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 atribuibles a una respuesta inflamatoria o viral del huésped que ocurren aproximadamente 4 semanas después de la infección inicial y continúan por una duración aún no caracterizada.

El interés en las secuelas tardías sigue aumentando a medida que siguen apareciendo numerosos informes que detallan la difícil situación de los pacientes caracterizados como "transportadores de larga distancia" del SARS-CoV-2. En la actualidad, existe información limitada sobre la fisiopatología subyacente, la duración de la enfermedad o el pronóstico a largo plazo de las personas afectadas. Es posible que las secuelas tardías de COVID-19 representen múltiples síndromes resultantes de distintos procesos fisiopatológicos a lo largo del espectro de la enfermedad.

Importancia para la salud pública

Este marco propuesto se perfeccionará aún más con la acumulación de pruebas, especialmente con respecto a la fase hiperinflamatoria posaguda y las secuelas tardías. Sin embargo, este marco puede proporcionar un enfoque útil para comprender el alcance de la morbilidad y la mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 y puede tener importantes implicaciones para la vigilancia de la salud pública, la investigación clínica, los tratamientos futuros y la planificación de los servicios de salud.

El COVID-19 agudo es solo un subconjunto de la morbilidad y mortalidad atribuibles a la enfermedad asociada al SARS-CoV-2. Hasta este momento, y con razón, la mayoría de los esfuerzos se han centrado en la prevención y el tratamiento de enfermedades agudas. Sin embargo, las futuras intervenciones médicas y sociales deben considerar el espectro completo de la enfermedad debida al SARS-CoV-2, cuyo costo y consecuencias se extienden más allá del diagnóstico y tratamiento del caso inicial.

 

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