Gradientes socioeconómicos de la mortalidad tras la hospitalización por IC en un país con cobertura sanitaria universal Gerhard Sulo, Jannicke Igland, Simon Øverland, Enxhela Sulo, Jonas Minet Kinge, Gregory A. Roth y Grethe S. Tell J Am Coll Cardiol Heart Fail. 8 de octubre de 2020 (11) 917–927
Introducción
La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) ha aumentado a nivel mundial. Se espera que este aumento continúe) debido al envejecimiento de la población, la mejora de la supervivencia después de la mayoría de las afecciones cardíacas y las tendencias crecientes de obesidad y diabetes mellitus.
En 2012, Hawkins et al. señalaron la existencia de gradientes sociales en la incidencia y la prevalencia de la IC, mientras que la evidencia sobre los gradientes sociales en la mortalidad fue menos consistente, con algunos estudios confirmando y otros no demostrando su presencia.
Los problemas metodológicos que podrían haber contribuido a la falta de coherencia incluyen el uso de medidas a nivel de área en lugar de medidas a nivel individual para la posición socioeconómica (SEP), tamaños de muestra pequeños, cohortes seleccionadas de alto riesgo o grupos de edad estrechos. La mayoría de los estudios analizaron resultados a corto plazo (30 días y hasta 1 año) que no permitieron el tiempo suficiente para que operaran los mecanismos relacionados con la SEP.
El sistema sanitario de Noruega se caracteriza por una cobertura universal con una prestación de servicios predominantemente pública. Todos los residentes noruegos tienen derecho a acceso completo a la atención médica, independientemente de su edad, sexo, raza y situación laboral.
Los copagos por servicios de salud tienen un tope de 2460 coronas noruegas (NOK) (aproximadamente $ 246 dólares estadounidenses) al año, y se aplican medidas adicionales para las personas con capacidades laborales y de salud reducidas de forma permanente. A pesar de esta cobertura universal y el bajo copago de los servicios médicos, todavía existen gradientes sociales en los resultados de salud en Noruega.
La educación y los ingresos se utilizan a menudo como indicadores de SEP. La educación captura los activos relacionados con el conocimiento de una persona, se establece durante la edad adulta temprana y sigue siendo relevante durante toda la vida. Por el contrario, los ingresos se relacionan con los recursos materiales y pueden influir en la salud a través de la capacidad de una persona para comprar productos y servicios que mejoran la salud. La compleja interacción entre los 2 está mal descrita, especialmente en lo que respecta a la IC.
Para avanzar en el conocimiento sobre el tema, analizamos los efectos independientes y combinados de la educación y los ingresos sobre la mortalidad a largo plazo en una cohorte nacional de pacientes hospitalizados con IC incidente en Noruega entre 2000 y 2014.
Resumen
Objetivos
Este estudio exploró la asociación entre la posición socioeconómica (SEP) y la mortalidad a largo plazo después de la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC).
Antecedentes
No está claro en qué medida la educación y los ingresos, individualmente o combinados, influyen en la mortalidad de los pacientes con IC.
Métodos
Este estudio incluyó a 49.895 pacientes, de 35 años o más, con una primera hospitalización por IC en Noruega entre 2000 y 2014 y los siguió hasta la muerte o el 31 de diciembre de 2014. La asociación entre educación, ingresos y mortalidad se exploró mediante modelos de regresión de Cox, estratificados por sexo y grupo de edad (35 a 69 años y 70+ años).
Resultados
En comparación con los pacientes con educación primaria, aquellos con educación terciaria tuvieron menor mortalidad (cociente de riesgo ajustado [HR]: 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78 a 0,99 en hombres más jóvenes; HR: 0,57; IC del 95%: 0,43 a 0,75 en mujeres más jóvenes; HR: 0,90; IC del 95%: 0,84 a 0,97 en hombres mayores y HR: 0,87; IC del 95%: 0,81 a 0,93 en mujeres mayores).
Después de ajustar por las diferencias educativas, los hombres más jóvenes y mayores y las mujeres más jóvenes en el quintil de ingresos más alto tuvieron una menor mortalidad en comparación con aquellos en el quintil de ingresos más bajos (HR: 0,63; IC del 95%: 0,55 a 0,72; HR: 0,78; IC del 95%: 0,63 a 0,96 y HR: 0,91; IC del 95%: 0,86 a 0,97, respectivamente).
La asociación entre ingresos y mortalidad fue casi lineal.
No se observó asociación entre ingresos y mortalidad en mujeres mayores.
Diferencias sexuales en etiología, expresión clínica y tipo de IC
- En los hombres, la IC fue más a menudo de origen isquémico, con FE reducida y con mayor frecuencia presentó síntomas típicos.
- En las mujeres, las afecciones subyacentes de la insuficiencia cardíaca con mayor frecuencia incluían afecciones de evolución lenta y menos fulminantes, como hipertensión, obesidad, diabetes) o anemia.
- La forma dominante de IC en las mujeres fue la diastólica, con FE conservada.
- Las mujeres a menudo estuvieron infrarrepresentadas en los ensayos clínicos, lo que condujo a una comprensión insuficiente de los mecanismos implicados y a una eficacia del tratamiento de la IC insuficiente.
- Esto también se reflejó en la falta de estrategias de tratamiento específicas por sexo para la IC en las guías internacionales.
- Las dificultades para reconocer los síntomas y diagnosticar la IC en las mujeres, así como las incertidumbres con respecto a la eficacia del tratamiento, pueden llevar a una mayor influencia de los patrones relacionados con la conducta (captados por la educación) en los resultados de la IC.
- Otras posibles explicaciones incluyen el hecho de que los ingresos y la educación pueden captar comportamientos relevantes para la salud en diferentes grados en hombres y mujeres, o que el conjunto de factores de riesgo que operan junto con la educación y los ingresos son diferentes entre sexos.
- La falta de una asociación entre los ingresos y la mortalidad entre las mujeres mayores podría estar relacionada además con una mayor carga de comorbilidades y el hecho de que residían con mayor frecuencia en hogares de ancianos, donde, debido a acuerdos colectivos, los ingresos personales podrían no desempeñar un papel importante.
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Conclusiones Utilizando una población no seleccionada de pacientes hospitalizados con IC incidente, encontramos que la educación y los ingresos se asociaron de forma independiente e inversa con la mortalidad a largo plazo. Cuando se combinan, los ingresos fueron decisivos entre los hombres. Entre las mujeres más jóvenes, la educación superior o los ingresos más altos se asociaron con una menor mortalidad. En las mujeres mayores, se observó una menor mortalidad solo entre aquellas con educación superior y mayores ingresos. Los gradientes de mortalidad observados en un país con atención médica universal y copagos bajos como Noruega deberían impulsar más estudios para identificar los factores responsables de estos gradientes. A pesar del sistema de salud universal bien organizado en Noruega, la educación y los ingresos se asociaron de forma independiente con la mortalidad en pacientes con IC en un patrón claro específico por sexo y grupo de edad. |